Consejo Genético

Asesoramiento Genético en Cáncer 

1.- ¿El cáncer se puede heredar?

Se estima que el 70-80% de los tumores son esporádicos. Hasta el 15-20% de los pacientes con cáncer refieren antecedentes familiares previos, lo que se denomina agregación familiar. Puede ser debido a factores ambientales comunes, estilos de vida similares, o a factores genéticos. En el 5-10% de los casos se puede identificar una alteración en un gen concreto que explica el desarrollo de los cánceres en los miembros de la familia (Figura 1).

La alteración genética, mutación o variante patogénica, suele ocurrir en un gameto (óvulo o espermatozoide). A partir de la fecundación, dicha mutación está en todas las células del nuevo ser, que a su vez la puede transmitir a su descendencia. La mayoría de los síndromes de predisposición a cáncer hereditarios siguen un patrón de herencia autosómica dominante, con una probabilidad de heredar la mutación familiar del 50%. Solo cuando en una célula se produce mutación o pérdida de heterocigosidad del segundo alelo del gen, la función de la proteína se pierde y se desencadena el proceso hacia la malignización.

Es importante destacar que ser portador de una mutación no es sinónimo de padecer cáncer, significa tener un mayor riesgo o probabilidad de desarrollar uno o varios tipos de determinados cánceres.

2.- ¿Cuándo debemos sospechar una predisposición hereditaria al cáncer?

Cuando ha habido varios casos del mismo tipo de cáncer o cánceres relacionados (varía según cada síndrome) en familiares de primer grado (padres, hijos, hermanos) de generaciones sucesivas. Cuando se diagnostica a edad joven (antes de los 40-50 años de edad) un cáncer relacionado con el envejecimiento (cáncer de mama, cáncer de colon, cáncer de próstata). Cuando un individuo presenta tumores bilaterales, multifocales, o más de un tipo de tumor. Y en algunos tumores concretos como el cáncer de ovario de tipo seroso de alto grado, o el carcinoma de los plexos coroideos, por ejemplo.

3.- Consejo genético:

La baja incidencia y prevalencia de los síndromes de predisposición a cáncer hereditario, la complejidad de las diferentes etapas del proceso de consejo genético y el abordaje multidisciplinar hace necesaria la creación de Unidades de Consejo Genético en Cáncer o de Cáncer Familiar y Hereditario.

Las Unidades de Consejo Genético en Cáncer, o también denominadas Consulta de Cáncer Familiar y Hereditario, son áreas de trabajo que dedican su labor asistencial e investigadora al cáncer hereditario y al asesoramiento genético. El consejo genético se puede definir como el proceso de comunicación que se ocupa de los problemas humanos asociados con la aparición, o riesgo de aparición, de una enfermedad genética en una familia. El consejo genético no es tan sólo un test de laboratorio.

Se ha definido el consejo genético como proceso y no como un acto médico aislado. Durante el asesoramiento genético se evalúa el riesgo personal y familiar de susceptibilidad hereditaria al cáncer, la posibilidad de realizar un diagnóstico molecular, mejorar la estimación del riesgo, adecuar las estrategias de seguimiento y de reducción del riesgo. Hay de destacar que no se valoran únicamente aspectos individuales de la persona que acude a la consulta, también la información familiar.

Estas consultas deben coordinarse con los dos niveles asistenciales: Atención Primaria y Atención Especializada. Así mismo, debe existir una relación fluida entre el clínico y el laboratorio que hace el diagnóstico genético molecular.

El proceso del consejo genético se divide en 4 etapas: 

3.1.- Identificación de individuos o familias a riesgo:

En la 1ª consulta se procede a evaluar si nos encontramos realmente ante un proceso de cáncer hereditario o familiar. Para ello, debemos recoger los datos de filiación, aspectos de interés sobre otros factores exógenos de riesgo oncológicos (hábitos de salud, hábitos tóxicos, etc.) e interrogaremos de manera detallada el pedigrí o historia familiar de la persona que consulta. En él recogeremos todos los datos referentes a la historia oncológica de la familia: tipos de cáncer, quién los ha padecido, a qué edad, y si ha fallecido, a qué edad y cuál fue la causa. De igual manera recogeremos datos de otras patologías que puedan relacionarse con síndromes hereditarios concretos y que nos puedan ayudad a encuadrar a esa persona en un síndrome exacto.

Tras la realización de esta historia se puede, en algunos casos, informar a la persona consultante sobre la posibilidad de que haya un síndrome hereditario o no y también de las posibilidades de desarrollar cáncer. Se dispone de programas y aplicaciones informáticas, así como de tablas de riesgo que ayudan en el asesoramiento.

Si se identifica un síndrome hereditario concreto se explican los aspectos clínicos, moleculares y de manejo médico para que, con esta información, comprenda las posibilidades que la asistencia sanitaria ofrece para ayudarle a convivir con esa enfermedad, la posibilidad de padecerla, así como orientarle sobre la necesidad o no de realizar un test genético.

Aunque se conozca el gen alterado que produce la enfermedad no siempre se pueden ofrecer medidas preventivas eficaces.. 

3.2.- Consejo genético pre·test y la firma del consentimiento informado:

En la 2ª consulta, y tras un tiempo de reflexión para decidir si realiza o no el test genético, se procede a la extracción de sangre para el estudio de los genes que puedan estar implicados en el síndrome que se sospecha. Es indispensable que firme un consentimiento informado autorizando la realización del mismo.

En la etapa de consejo genético pre·test se proporciona información sobre los riesgos, beneficios y limitaciones del estudio genético.

Los riesgos del estudio genético son: trastornos psicológicos (ansiedad, culpabilidad, autoestima o depresión), perdida de privacidad, cambios en la dinámica familiar y una falsa sensación de seguridad.

Los beneficios del estudio genético son que explican la aparición de tumores en la familia, permitiendo individualizar el riesgo de cada individuo. De esta manera se ofrecerán medidas de prevención o de diagnóstico precoz y puede ayudar a plantear opciones reproductivas para evitar la transmisión de una mutación.

Las limitaciones del estudio genético son: la posibilidad de un resultado no concluyente o variantes de significado desconocido; los resultados indican probabilidad no certeza de desarrollar cáncer y que no siempre existen medidas de intervención eficaces. 

3.3.- Realización del test genético:

En la 3ª consulta se procederá a explicar al probando el resultado del test. Generalmente se  realiza un rápido recordatorio del síndrome hereditario ante el que nos encontramos y las implicaciones que va a tener el conocer el resultado del test tanto para él como para el resto de sus familiares.

Con la idea clara sobre lo que significa ese resultado, empezaremos a comentar las opciones de manejo a la hora de intentar reducir el riesgo o detectar de manera precoz el posible cáncer. Lo habitual es que en esa consulta se proceda a tratar temas muy preliminares sobre estos aspectos, de manera que en la próxima visita se plantee el programa definitivo de manejo.

En esta visita también se informará sobre la posibilidad de que otras personas de su familia se encuentren en riesgo y que sería conveniente que contactase con ellas para que inicien el proceso de asesoramiento, si así lo consideran oportuno.

Los resultados del test genético se pueden clasificar en 2 grandes grupos: 

3.3.1.- Test informativo:

Es aquel resultado que nos permite asesorar correctamente a la persona que se ha realizado dicho test. Dentro de este grupo habrían 2 opciones:

3.3.1.1.- Verdadero positivo:

Es aquella situación en la que, conociendo previamente el estatus de portador de la familia para una determinada mutación patogénica, detectamos a un portador sano de la misma mutación. En este caso podremos saber de manera más concreta ante qué riesgo de cáncer nos encontramos, así como las opciones que hoy en día se plantean para ese grupo poblacional. 

3.3.1.2.- Verdadero negativo:

Es aquella situación en la que, conociendo previamente el estatus de portador de la familia de una determinada mutación patogénica, al realizar el estudio en una persona sana de la familia, no se detecta la mutación. En este caso podemos informar a esa persona de que el riesgo de padecer alguno de los tumores asociados a ese síndrome es similar al de la población general y que no debe someterse a ningún tipo de seguimiento especial, salvo el recomendado a la población general. 

3.3.2.- Test no informativo:

Es aquel resultado negativo en ausencia de mutación conocida en una familia con criterios clínicos de alto riesgo para un síndrome hereditario concreto.

Conocer si una persona es portadora de una mutación germinal en un gen de predisposición a padecer cáncer es esencial en el manejo del probando y de su familia. Sin embargo, en los síndrome más prevalentes y en los cuales conocemos los genes implicados en el desarrollo de estas enfermedad, no podemos detectar la alteración que buscamos en la totalidad de los casos. Pero, ¿por qué ocurre esto? Existen distintas razones por las que no somos capaces de detectar mutaciones en todas aquellas familias etiquetadas como de alto riesgo: 

3.3.2.1.- Problemas con las técnicas de análisis molecular:

Ninguna técnica es perfecta. Por lo que, en ocasiones, podremos no detectar la alteración aunque se halle presente. 

3.3.2.2.- Selección equívoca del probando:

Es esencial que seleccionemos a la persona con más posibilidades de ser portadora de la mutación. Para ello intentaremos que el test se le realice a aquella persona que ha padecido cáncer, que el tipo de cáncer sea uno de los que definen el síndrome, y a ser posible, que lo haya padecido a edad joven. 

3.3.2.3.- Fenocopia:

Es habitual que se piense que todos los cánceres que existen en una familia con predisposición son debidos a mutaciones germinales. Sin embargo, en una familia con un síndrome hereditario de cáncer pueden existir casos de cáncer esporádico que nos llevan a error a la hora de interpretar el resultado. 

3.3.2.4.- Implicación de genes desconocidos:

Lamentablemente, nuestros conocimientos actuales sobre los genes que están implicados en los síndromes hereditarios no llegan, ni de lejos, a explicar molecularmente por qué se producen esos tumores. Es lógico pensar que deben existir otros genes que aún no se han descubierto que expliquen por qué en una determinada familia claramente hereditaria no hayamos encontrado ninguna mutación. 

3.3.2.5.-  Resultado de significado desconocido:

Cuando se identifica una mutación de la cual desconocemos su significado patogénico y por tanto no tiene utilidad ni aplicabilidad clínica. 

3.4.- Consejo genético post·test y el seguimiento

En esta visita se asientan las recomendaciones definitivas sobre las medidas a tomar y se evalúa el impacto psicológico que el resultado del test ha producido. La evaluación psicológica se va realizando a lo largo de todo el proceso, pero en esta visita tiene una especial repercusión debido a que la persona ha tenido un tiempo para procesar toda la información y las posibilidades de manejo.

4.- ¿Quién se puede beneficiar de un test genético?

Toda persona que sepa que en su familia existen varios casos de cáncer debería acudir a su médico de atención primaria para una primera valoración. Si su médico considera que hay datos que sugieren un trastorno hereditario deberá remitirle a la unidad de consejo genético más cercana (ver mapa de las unidades de cáncer hereditario y familiar de España).

5.- ¿Cuáles son los síndromes hereditarios más frecuentes?

Los principales síndromes de cáncer hereditario son: cáncer de mama y ovario hereditario, cáncer de colon no polipósico o síndrome de Lynch y poliposis adenomatosa familiar (tabla 1).

Figura 1. Eiotlogía del Cáncer.

 

Tabla 1: Principales síndromes de predisposición a cánceres hereditarios

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