Consejo Genético
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Síndrome de Lynch
1.- Introducción:
Tan sólo un 5-6% de los CCR se consideran hereditarios. El síndrome de Lynch o de Cáncer de Colon Hereditario No Polipósico es el principal responsable. Es debido a mutaciones en los genes MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2 que codifican para proteínas que intervienen en el sistema de reparación del ADN mismacht repair (MMR) y a deleciones del gen EPCAM que producen silenciamiento de MSH2.
En el síndrome de Lynch el CCR se caracteriza por aparecer a una edad media más temprana que los casos esporádicos, localizarse más frecuentemente en el colon derecho y con frecuencia aparecen tumores sincrónicos o metacrónicos. El segundo tumor más frecuente es el cáncer de endometrio, seguido de cáncer de ovario y cáncer de estómago.
Aproximadamente en un 50 - 60% de las familias con criterios clínicos de Síndrome de Lynch no se identifica una mutación en los genes MMR. En la actualidad, el uso de paneles de genes múltiples por secuenciación masiva ha permitido detectar variantes patogénicas otros genes como POLE, POLD1, MUTYH, APC, BRCA1, BRCA2, CHEK2 o ATM. Hay familias con agregación de casos de CCR exclusivamente, denominado Carcinoma Colorrectal Familiar tipo X, en los que todavía no se ha podido identificar un gen o genes responsables.
2.- Criterios para remitir a la unidad de consejo genético en cáncer:
Hay unos criterios clínicos de sospecha, Criterios de Ámsterdam y Criterios de Bethesda, así como modelos matemáticos que calculan la probabilidad de encontrar una mutación en los genes asociados a este síndrome, como MMRpredict, MMRpro, y PREMM5, pero el análisis del tumor es el método diagnóstico fundamental.
Se deben derivar a todos los pacientes o familias que cumplan todos los criterios de Amsterdam o alguno de los criterios de Bethesda modificados: un carcinoma colorrectal diagnosticado antes de los 50 años, un cáncer de colon sincrónico o metacrónico, un caso de cáncer colorrectal y la presencia de otro tumor relacionado con el síndrome de Lynch, un cáncer colorrectal y 1 familiar de primer grado con un tumor asociado al síndrome de Lynch antes de los 50 años, un cáncer colorrectal y 2 familiares de primer o segundo grado con un tumor asociado al síndrome de Lynch (independientemente de la edad). Sin embargo, la sensibilidad es baja.
Por ello actualmente se reconoce que es coste-eficaz hacer cribado realizando inmunohistoquimia de las de proteínas reparadoras MMR en todos los CCR diagnosticados antes de los 70 años y en todos los cánceres de endometrio. La identificación de pérdida de expresión de alguna de las proteínas MLH1, MSH2, MSH6, y PMS2 es criterio de remisión a una Unidad de Consejo Genético en Cáncer, y permite dirigir el estudio genético de diagnóstico de S. Lynch.
3.- Riesgo de otros tumores en portadores de mutaciones CCHNP:
Las personas con síndrome de Lynch presentan un mayor riesgo de desarrollar diferentes tipos de cánceres: CCR (24-75%), endometrio (27-71%), ovario (3-13%), estómago (2-13%), vías urinarias (1-12%), intestino delgado (4-7%), vías biliares (2%), y sistema nervioso central (1-4%).
4.- Medidas de reducción de riesgo tras la detección de mutación en CCNPH:
4.1- Seguimiento:
4.1.1.- Seguimiento para la detección precoz de carcinoma de colon:
La colonoscopia ha demostrado disminuir la incidencia y la mortalidad por CCR en pacientes afectos de S. Lynch.
El riesgo de desarrollar un CCR antes de los 25 años es bajo. Por ello, se recomienda realizar una colonoscopia cada 1 - 2 años, iniciándola a los 25 años y realizar una colonoscopia anual a partir de los 40 años.
4.1.2.- Seguimiento para la detección precoz del carcinoma de endometrio:
Se recomienda exploración ginecológica y ecografía transvaginal con aspirado endometrial anual, a partir de los 30-35 años de edad.
4.1.3.- Seguimiento para la detección precoz de neoplasias extracolónicas:
El diagnóstico precoz de cáncer gástrico tan sólo se recomienda en países de alta incidencia como países del lejano oriente, o si hay agregación familiar. Se recomienda endoscopia digestiva alta anual desde los 30-35 años.
El cribado de tumores urológicos y de ovario se recomiendan si en la familia hay algún caso.
Para el cáncer de ovario se recomienda una exploración ginecológica, ecografía transvaginal y la determinación del marcador tumoral serológico CA 125.
Para carcinomas urológicos citologías de orina y ecografía urológica cada 1-2 años, desde los 25-30 años.
No hay la suficiente evidencia para realizar el cribado de otros tumores como el cáncer de páncreas, tracto biliar, intestino delgado, tumores SNC, etc.
4.2.- Quimioprevención:
Los resultados del ensayo clínico CAPP2, con aspirina a dosis de 500 mg oral diariamente durante al menos dos años, muestran disminución de CCR y de otros tumores, siendo el beneficio clínico evidente después de los 5 años.
4.3.- Cirugía reductora de riesgo:
4.3.1.- Cirugía reductora de riesgo de carcinoma de colon:
No disponemos de evidencia para recomendar una colectomía profiláctica en las personas diagnosticadas de síndrome de Lynch.
4.3.2.- Cirugía reductora de riesgo de carcinoma de endometrio y de ovario:
La histerectomía más doble anexectomía elimina el riesgo de desarrollar tumores ginecológicos, frente al 33% de desarrollar un carcinoma de endometrio y un 5,5% de ovario.
4.4.- Seguimiento del carcinoma colorrectal familiar tipo X:
En familias sin evidencia de un defecto en los genes MMR se recomienda realizar un seguimiento menos intensivo con colonoscopia cada 3 años desde los 45 años o 10 años antes del primer diagnostico en la familiar.
No precisa cribado de carcinoma de endometrio, puesto que no presentan riesgo de desarrollar tumores asociados al síndrome de Lynch.
Tabla 1: Seguimiento en personas con diagnóstico de síndrome de Lynch
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