Tumores cabeza y cuello - O.R.L.

AUTORES: Dra. Anabel Ballesteros 

Cáncer de cabeza y cuello

Con el nombre de cáncer de cabeza y cuello se conoce a un grupo de tumores malignos localizados en los senos paranasales, nasofaringe, orofaringe (amígdala, paladar blando, base de lengua), hipofaringe, laringe, cavidad oral (mucosa oral, encía, paladar duro, lengua y suelo de boca), lengua y glándulas salivares. Dentro de esta clasificación se excluyen los tumores de la piel, cerebrales y tiroideos.

Epidemiología

• Boca seca (xerostomía): puede hacer difícil comer, tragar o hablar. Suele ser un efecto permanente del tratamiento. Se puede paliar bebiendo mucha agua, con caramelos o sustitutos de saliva para humedecer la boca. Con las nuevas técnicas de RT como IMRT estos efectos son menores que con las técnicas convencionales.
  
  
• Problemas dentales: la radioterapia tiene un efecto devastador sobre la dentadura. Mantener una higiene dental adecuada puede disminuir estos problemas. Muchas personas no pueden utilizar prótesis dentales hasta un tiempo después de finalizado el tratamiento. Se recomienda realizar revisión dental previa al inicio de un tratamiento radioterápico sobre el área ORL.
  
  
• Dolor local. La radioterapia puede producir úlceras en la boca que  son muy dolorosas (mucositis). Existen fármacos que pueden disminuir este dolor.
  
  
• Sangrado de las encías.
  
  
• Infección: la frecuencia de infecciones de la boca durante y después de  la radioterapia es muy elevada. Son frecuentes las micosis o infecciones por hongos.
  
  
• Retrasos en la cicatrización de las manipulaciones dentarias.
  
  
• Rigidez mandibular: a veces la radioterapia puede afectar a la musculatura masticadora, produciendo rigidez de mandíbula. Se puede minimizar con ejercicios de apertura y cierre de la boca.
  
  
• Cambios en el gusto y en el olfato: esto se produce durante el tratamiento y según va pasando el tiempo suele mejorar aunque es posible que no vuelva a ser como antes.
  
  
• Cambios en la voz: su voz puede sonar más débil al final del día. Este efecto suele desaparecer al terminar el tratamiento.
  
  
• Hipotiroidismo: la irradiación del tiroides puede producir una alteración en su función normal, precisando en ocasiones la administración de hormona tiroidea. Con las técnicas de radioterapia que se utilizan en la actualidad esta complicación es muy rara.
  
  
• Cambios en la piel en la zona radiada: la piel en la zona tratada se puede volver roja o seca. Es importante mantener una buena hidratación y cuidado de la piel durante el tratamiento y después de él. Es importante proteger la piel del sol y evitar la ropa demasiado apretada. Los varones deben evitar afeitarse durante el periodo de tratamiento.
  
  
• Fatiga: a medida que avanza el tratamiento es normal que acuse cierto cansancio. Es importante un descanso adecuado y evitar actividades demasiado extenuantes.

1. Fibrolaringoscopia: se introduce un laringoscopio flexible (un tubo muy fino con una luz en el extremo) por una de las fosas nasales. Esta prueba no es dolorosa, aunque puede resultar molesta; en general se suelen utilizar anestésicos locales por la nariz para minimizar estos síntomas. Permite explorar las cuerdas vocales en fonación (durante el habla).
2. Laringoscopia directa: algunas personas por tener el cuello poco flexible, corto o un reflejo nauseoso exacerbado, no permiten la valoración completa con fibrolaringoscopio, precisando un sencillo procedimiento bajo anestesia general que consiste en la introducción de un tubo rígido por la boca hasta la laringe con ayuda de un microscopio consiguiendo mejor acceso para el cirujano y toma de biopsias. No permite explorar el movimiento de las cuerdas vocales.

El estudio debe completarse con las siguientes exploraciones:

1. Análisis de sangre: nos permite conocer el estado general del paciente y sospechar otras alteraciones.
2. TAC (tomografia axial computerizada) de cabeza y cuello: es una prueba radiológica que consiste en realizar cortes fotográficos del cuerpo en secciones transversales cada 5 mm, permitiendo estudiar todas las estructuras en un tiempo muy corto. (treinta minutos). En ocasiones precisa la administración de contraste intravenoso.
3. RNM (Resonancia Nuclear Magnética): permite obtener mejores imágenes de tejidos blandos. Tiene el inconveniente de ser realizado en un tubo cerrado, por lo que las personas que padecen claustrofobia o problemas para una inmovilización prolongada (treinta minutos) no pueden realizársela en un centro convencional, existiendo la posibilidad de hacerla en resonancias abiertas.
4. Radiografía de tórax: sirve para determinar el estado de los pulmones.
5. Otras: en caso de otros síntomas asociados, puede ser necesario realizar ecografía abdominal o gammagrafía ósea, aunque no se hacen de forma rutinaria. 
6. PET-TAC: es una prueba que combina las imágenes obtenidas en el TAC con una parte dinámica (realizada en el servicio de Medicina Nuclear) en la que se administra un contraste con glucosa, así se obtienen imágenes en las que también se puede determinar las zonas tumorales por la captación que tienen. Su duración es más prolongada que la del TAC habitual. Nos aporta información de todo el cuerpo y además sirve para planificar los tratamientos de radioterapia. En los últimos años se ha generalizado su uso al utilizarse para la planificación del tratamiento con radioterapia.

Estadiaje 

Para su clasificación por estadios se recomienda el sistema de la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) basado en el TNM. (Tabla 1).

•T: se refiere al tamaño tumoral y la invasión local en superficie o profundidad y en relación con las estructuras adyacentes afectadas.
•  N: afectación de los ganglios linfáticos regionales.
•  M: presencia de metástasis a distancia.

Tabla 1. CLASIFICACION TNM CANCER DE LARINGE

Tratamiento

Es un lugar de paso, por lo que los síntomas producidos en esta localización suelen ser tardíos y relacionados con la dificultad para respirar, oír (por obstrucción de las trompas de Eustaquio) o sangrado nasal.

Fig. 1. Cavum

Epidemilogía y factores de riesgo

El cáncer de cavum es un tumor raro en España, con una incidencia de 1 caso por 100.000 habitantes y año. Es muy frecuente en algunas regiones del sudeste asiático.
El pico de máxima frecuencia está entre los 40 y 50 años y es dos veces más frecuente en el hombre que en la mujer. No está tan claramente definida su relación con el tabaco y el alcohol como en el resto de tumores de cabeza y cuello. Los factores de riesgo tampoco están claramente definidos, aunque los más conocidos son:

1. Consumo de alimentos salados (ricos en nitrosaminas).
2. Infección por el Virus de Ebstein-Barr. Este virus produce una enfermedad llamada mononucleosis infecciosa o enfermedad del beso. La mayoría de las células tumorales presentan en su interior restos de este virus. Sin embargo, sólo un pequeño porcentaje de pacientes que han padecido una mononucleosis infecciosa presentan este tumor.
3. Parecen existir factores genéticos asociados, aunque se desconoce el alcance real de los mismos.

Clínica

Debido a la localización del tumor, la mayoría de los pacientes consultan cuando el tumor es grande y ha producido obstrucción de las fosas nasales o de la trompa de Eustaquio.

Los síntomas más frecuentes son:

1. Tumor palpable en el cuello sin otros síntomas asociados. Cualquier bulto que aparezca en la región superior del cuello, de consistencia dura debe ser valorado por su médico.
2. La obstrucción de una de las trompas de Eustaquio produce una acumulación de líquido dentro del oído (otitis serosa) de forma unilateral que produce sensación de taponamiento y disminución de la audición.
3. Dolor de oídos (otalgia).
4. Cambio en la voz (voz nasal o gangosa).
5. Otros síntomas se suelen presentar en fases más avanzadas como dolor de cabeza o sangrado nasal. 

Diagnóstico

El diagnóstico del cáncer de cavum lo realiza el otorrinolaringólogo.

Se debe realizar una exploración de la nasofaringe. Para ello es preciso introducir un fibrolaringoscopio flexible (un tubo muy fino con una luz en un extremo) por una de las fosas nasales. Esta prueba no resulta dolorosa, aunque en ocasiones puede resultar algo molesta durante su recorrido por las fosas nasales. Con él se obtiene la biopsia de la zona, que consiste en obtener una muestra de tejido para estudiarlo al microscopio. En algunos casos la muestra que se obtiene es muy pequeña o no queda claro que sea un tumor, por lo que es preciso realizar además una PAAF (punción-aspiración con aguja fina) de los ganglios del cuello. Esta prueba no es dolorosa y se realiza sin anestesia y en un periodo corto de tiempo.

El estudio de extensión de los tumores de cavum se realiza generalmente mediante TAC (Tomografía axial computerizada) de cabeza y cuello y RNM (Resonancia Nuclear Magnética) previa al planteamiento quirúrgico ya que esta prueba permite obtener mejores imágenes de tejidos blandos.

Se completa el estudio con una radiografía de tórax, no realizándose más exploraciones salvo que existan otros síntomas asociados (por ejemplo dolor óseo). 

En los últimos años se ha generalizado el uso del PET-TAC (Tomografía por emisión de Positrones), como estudio de extensión y también como parte del posterior tratamiento de radioterapia.

Tipos histológicos

La Organización Mundial de la Salud (OMS), los divide en tres tipos.

• Tipo 1: carcinoma epidermoide queratinizante o diferenciado.
• Tipo 2: carcinoma epidermoide no queratinizante.
• Tipo 3: carcinoma indiferenciado o linfoepitelioma.

Estadios

Para su clasificación por estadios se recomienda el sistema de la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) basado en el TNM. 

•  T: se refiere al tamaño tumoral 
•  N: afectación de los ganglios linfáticos regionales 
•  M: presencia de metástasis a distancia

Factores pronósticos

Aquellos factores que nos orientan sobre las posibilidades de éxito del tratamiento y la supervivencia 

Se consideran factores pronósticos en el cáncer de cavum:

•  El principal factor es el estadío clínico. La afectación de los ganglios linfáticos se asocia a peor pronóstico, siendo más frecuentes las metástasis a distancia.
•  La clasificación de la OMS (mejorar para los de tipo 3 frente a los de tipo 1).
•  Existe mejor evolución en los pacientes jóvenes y en las mujeres frente a los varones.

Los estadios se denominan según los números romanos del I al IV, teniendo en cuenta el tamaño tumoral (T) y la afectación de los ganglios linfáticos (N).  

Tratamiento 

La localización de este tumor hace prácticamente imposible una cirugía curativa, pero es un tumor muy sensible a la quimioterapia y a la radioterapia.

1. Radioterapia: es el tratamiento más utilizado en los estadios precoces, aunque en aquellos casos en los que existe enfermedad ganglionar los resultados añadiendo quimioterapia son mejores.
El cáncer de cavum es radiosensible, esto quiere decir que responde bien a este tratamiento. Se incluye en el campo de irradiación desde la nasofaringe hasta las cadenas ganglionares afectas.

2. Quimioterapia: la quimioterapia se utiliza en estadios avanzados (estadios III) y son dos los esquemas fundamentales de tratamiento
- Concomitante: se administra la quimioterapia a la vez que la radioterapia, aunque dado que la radioterapia se administra diariamente y la quimioterapia a intervalos entre una y tres semanas, sólo coinciden los tratamientos algunos días.
- Adyuvante: en algunos casos, una vez finalizado el tratamiento de quimio y radioterapia concomitante, puede plantearse el administrar dos o tres ciclos de quimioterapia de consolidación.

Es muy importante para que el tratamiento sea efectivo mantener un buen estado nutricional. En ocasiones, y debido a los efectos secundarios del tratamiento comer resulta muy doloroso, siendo necesario tratamiento analgésico intensivo o incluso colocar una sonda para alimentación en el estómago de forma temporal (sonda de gastrostomía).

En aquellos tumores avanzados, la quimioterapia se utiliza sola y su intención es paliativa, es decir controlar la enfermedad y minimizar los síntomas.

El fármaco más utilizado en el cáncer de cavum es el cisplatino y se puede utilizar sólo o en combinación. Otros fármacos utilizados son 5-Fluorouracilo y de más reciente aparición los Taxanos (docetaxel y paclitaxel).

En los últimos años se ha extendido el uso de inmunoterapia en la mayoría de los tumores, existen estudios con Pembrolizumab y Nivolumab.

En todos los tumores de baja incidencia, ante una progresión, se debe valorar la inclusión en ensayos clínicos de nuevos fármacos.

3. Cirugía: como se ha explicado, las dificultades técnicas hacen que incluso en tumores pequeños no sea un tratamiento habitual. Se reserva para el diagnóstico inicial y para extirpar los ganglios del cuello si no han respondido completamente al tratamiento o después de una recaída tras el tratamiento inicial.

Pronóstico

La supervivencia a cinco años varía dependiendo fundamentalmente del estadio en el que se diagnostica la enfermedad, así en los estadios I está en torno al 91 %, 66 % en los estadios II y 54 % en los estadios IV.

Seguimiento y revisiones

A diferencia de otros tumores de cabeza y cuello, el carcinoma de cavum tiende a recurrir tanto localmente como a distancia mucho más tardíamente (pasados incluso cinco años).Una vez finalizado el tratamiento es preciso realizar revisiones periódicas con el fin de detectar recaídas lo más rápidamente posible y valorar los efectos secundarios. Se recomienda el seguimiento de los pacientes cada tres meses los dos primeros años, cada cuatro a seis meses durante los años tres a cinco y anualmente después. Para el seguimiento se realiza una endoscopia nasal, TAC y/o RNM cérvico-facial y radiografía de tórax. 

Carcinoma de orofaringe y cavidad oral 

La orofaringe es la parte de la faringe que se inicia por detrás de la boca. La cavidad oral y la orofaringe incluyen varias zonas: labios, paladar blando, paladar duro, lengua y amígdalas. (Fig. 1)

Fig. 1. Cavidad oral y orofaringe

El cáncer de cavidad oral incluye todos aquellos tumores que se desarrollan en cualquier parte de la cavidad oral.

En los últimos años ha aumentado la incidencia de carcinoma de orofaringe relacionado con el virus del papiloma humano frente a los secundarios a factores de riesgo clásicos como el tabaco y el alcohol.

Histología

La cavidad oral está recubierta por un epitelio escamoso con glándulas salivales menores intercaladas. Los tumores más frecuentes son los carcinomas escamosos. 

Clínica

La forma de presentación de estos tumores es muy variable y depende de la localización:

•        Lesiones en la boca de coloración blanquecina o roja (leucoplasia o eritroplasia).
•        Ulcera que no cicatriza bien.
•        Sangrado bucal constante.
•        Molestias faríngeas inespecíficas asociadas a dolor al tragar (odinofagia) o dolor de oído.
•        Sensación de cuerpo extraño en la boca.
•        Cambios en el tono de la voz o voz nasal (rinolalia).
•        Aparición de un bulto en el cuello.

Si presenta cualquiera de estos síntomas, debe consultar a su médico o al dentista con el fin de diagnosticar y tratar el problema lo antes posible.

Diagnóstico

Si presenta cualquier síntoma que sugiera cáncer oral, lo primero es realizar una inspección de la boca y la orofaringe, con palpación del cuello y de la lengua.

Si en la exploración se observa alguna lesión anormal, es imprescindible realizar una biopsia. Consiste en obtener una muestra del tejido sospechoso, generalmente con anestesia local. En ocasiones, si la lesión se encuentra en una zona de difícil acceso puede ser necesario hacerla con anestesia general. La biopsia es la prueba definitiva para el diagnóstico de un cáncer.

El estudio debe completarse con las siguientes exploraciones:

• Análisis de sangre: nos permite conocer el estado general del paciente y las posibles alteraciones a tener en cuenta antes de iniciar el tratamiento.
• Radiografía dental (ortopantomografía): sirve para valorar el estado de los dientes y si el tumor ha afectado a la mandíbula.
• TAC (tomografia axial computerizada) de cabeza y cuello: es una prueba radiológica que consiste en realizar cortes fotográficos del cuerpo en secciones transversales cada 5 mm, permitiendo estudiar todas las estructuras en un tiempo muy corto (treinta minutos). En ocasiones precisa la administración de contraste intravenoso. 

• RNM (Resonancia Nuclear Magnética): permite obtener mejores imágenes de tejidos blandos. Se realiza en un tubo cerrado, por lo que las personas que padecen claustrofobia o no pueden mantener una inmovilización prolongada (treinta minutos) pueden no ser candidatas a ella. Tanto el TAC como la RNM son pruebas indoloras aunque pueden ser un poco molestas por la necesidad de coger una vía para la administración de contraste.
• Radiografía de tórax: sirve para determinar el estado de los pulmones.
• PET-TAC: es una prueba que combina las imágenes obtenidas en el TAC con una parte dinámica (realizada en el servicio de Medicina Nuclear), así se obtienen imágenes en las que también se puede determinar las zonas tumorales por la captación que tienen de glucosa. Su duración es más prolongada que la del TAC habitual. Nos aporta información de todo el cuerpo y además sirve para planificar los tratamientos de radioterapia.
• Otras: en caso de otros síntomas asociados, puede ser necesario realizar ecografía abdominal o gammagrafía ósea, aunque no se hacen de forma rutinaria.

Estadiaje

Los estadios son los grupos en que se clasifican los tumores de cara a plantear grupos de tratamiento y pronóstico.

Para la clasificación por estadios se recomienda el sistema de la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) basado en el TNM. 

            •  T: se refiere al tamaño tumoral
            •  N: afectación de los ganglios linfáticos regionales
            •  M: presencia de metástasis a distancia 

Tratamiento

El tratamiento de estos tumores depende fundamentalmente del tamaño y localización del tumor. Puede incluir cirugía, radioterapia o quimioterapia. 

1. Cirugía: consiste en la extirpación del tumor con márgenes de tejido sano.  Puede hacerse por la boca o si el tumor es muy posterior a través de una incisión en la mandíbula. En ocasiones, si existe afectación de los ganglios del cuello es necesaria la resección  de uno o los dos lados del cuello (disección cervical). En algunos casos, dependiendo de las características del tumor, está indicada su asociación con radioterapia.
   
   Los efectos secundarios de la cirugía varían según sea la extensión de la misma; así en tumores pequeños que sólo afecten a la boca las molestias pueden ser mínimas, pero en los casos en los que haya que extirpar gran parte de la lengua o del suelo de la boca las secuelas pueden ser importantes a la hora de hablar o tragar. En algunos casos puede ser necesaria la reconstrucción estética. Algunos pacientes pueden necesitar implantes dentales o colocación de injertos (tejido procedente de otra parte del cuerpo). 

2. Radioterapia: se utiliza como único tratamiento en tumores pequeños o en pacientes que debido a su estado general o a su edad no pueden ser sometidos a cirugía. Su uso más habitual en estos tumores es como tratamiento complementario a la cirugía en aquellos casos en los que los márgenes del tumor están afectos o hay ganglios positivos.
   
   Casi todos los pacientes que reciben radioterapia para el carcinoma de cavidad oral desarrollan efectos secundarios. Antes de iniciar el tratamiento debe acudir a su dentista con el fin de realizar una exploración exhaustiva de los dientes y poder extraer las piezas estropeadas.
   
   Algunos efectos secundarios de la radioterapia se resuelven  al finalizar el tratamiento, pero otros son definitivos, como puede ser la falta de saliva.
3. Quimioterapia: la quimioterapia se utiliza en estadios localmente avanzados ( afectación de ganglios linfáticos locales) asociado a la radioterapia fundamentalmente en tumores de orofaringe y como tratamiento paliativo cuando la se trata de enfermedad avanzada.

Seguimiento

A pesar de que el tratamiento del cáncer oral haya sido completo, es preciso realizar un seguimiento con el fin de poder detectar las posibles recaídas del tumor y tratarlas lo antes posible. Las personas que han tenido un cáncer en la boca tienen un riesgo aumentado de presentar un nuevo cáncer de cabeza y cuello. Esto es especialmente importante si continúa fumando o bebiendo tras el tratamiento. 

Los senos paranasales

Los senos paranasales son unas estructuras aéreas localizadas dentro de los huesos de la cara. Están recubiertos por una mucosa similar a la del resto de la cavidad nasal. Hay cuatro grupos de senos: maxilares, frontales, etmoidales y esfenoidales. (Fig. 1)

Fig. 1. Senos paranasales

Epidemiología

Los tumores de la cavidad nasal y de los senos paranasales son tumores raros, suponiendo sólo el 0,2 % de todos los tumores malignos.

Se ha descrito mayor frecuencia en algunas áreas geográficas como Japón y África. Son más frecuentes en varones con una proporción 2:1. Aparecen generalmente en edades medias de la vida (4ª década).

Son habitualmente unilaterales. Su localización más frecuente es en el seno maxilar. Debido a que la clínica se parece mucho a la de los procesos sinusales benignos (sinusitis, pólipos nasales,.), su diagnóstico se suele hacer en fases avanzadas de la enfermedad.

Causas

No está clara la influencia del tabaco en el origen de estos tumores. Se ha relacionado con la exposición en el trabajo a madera, petróleo y piel.  Parece existir cierta relación con el consumo de alimentos en salazón. En algunos casos se han relacionado con la exposición a radiaciones y a la infección por el virus del papiloma humano.

Clínica

Como se desarrollan en cavidades aéreas, suelen adquirir un gran tamaño antes  de originar alguna sintomatología.

Los síntomas  más habituales son los siguientes:

·       Obstrucción nasal unilateral.

·      Sangrado nasal constante o epistaxis.

·      Lagrimeo constante por obstrucción del conducto lagrimal.

·       Aumento de tamaño del puente nasal, o de la órbita si existe crecimiento del tumor.

·      Dolor e inmovilidad dentaria.

Tipos histológicos

Son muchos los tipos de tumores que pueden aparecer en la cavidad nasal y en los senos paranasales, correspondiendo a la transformación maligna de los distintos tipos de células que asientan en la mucosa.

• Carcinoma epidermoide: representa el 80 % de los tumores de esta localización. Su localización más frecuente es en el seno maxilar.
  
  
• Carcinoma de glándulas salivares menores: carcinoma adenoide-quístico, adenocarcinoma y mucoepidermoide. Tienen mayor agresividad que los anteriores.
  
  
• Estesioneuroblastoma: se origina en el nervio olfatorio.
  
  
• Otros: linfomas, plasmocitomas, sarcomas y melanomas.                   

Diagnóstico

El diagnóstico de estos tumores es complicado por la semejanza de su clínica con la de procesos benignos como la sinusitis.

El diagnóstico se realiza fundamentalmente a través de pruebas de imagen:

• Radiología simple de cráneo: muestra de forma grosera si existe alguna alteración en los senos.
• TAC (tomografia  axial computerizada) de senos: es una prueba radiológica que consiste en realizar cortes fotográficos del cuerpo en secciones transversales cada 5 mm, permitiendo estudiar todas las estructuras en un tiempo muy corto. (treinta minutos). En ocasiones precisa la administración de contraste intravenoso.
• RNM (Resonancia Nuclear Magnética): permite obtener mejores imágenes de tejidos blandos. Se realiza en un tubo cerrado, por lo que las personas que padecen claustrofobia o no pueden mantener una inmovilización prolongada (treinta minutos) pueden no ser candidatas a ella. Tanto el TAC como la RNM son pruebas indoloras aunque pueden ser un poco molestas por la necesidad de coger una vía para la administración de contraste. En este tipo de tumores resulta muy útil para valorar la extensión infraorbitaria y definir la extensión de los tejidos blandos faciales. 

Como en el resto de los tumores malignos, el diagnóstico definitivo es por la biopsia que consiste en la obtención de una muestra para su análisis al microscopio. Dada la localización de estos tumores en ocasione es preciso programar la intervención y tomar la biopsia en el momento de la cirugía (biopsia intraoperatoria). 

Tratamiento

El pilar del tratamiento de estos tumores es la cirugía, aunque debido a su localización , es complicado realizar resecciones amplias con márgenes libres, por lo que en ocasiones se debe asociar radioterapia (excepto los linfomas y los plasmocitomas). Además de la cirugía abierta, se puede realizar cirugía endoscópica que se realiza a través de los orificios nasales y resulta mucho menos mutilante con resultados oncológicos muy similares.

El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo la extirpación radical de la lesión con márgenes adecuados de tejido sano, así como la reconstrucción funcional y estética del paciente. Es decir, conseguir la curación del paciente con las mínimas secuelas posibles. El tipo de intervención se programa de acuerdo con la localización y extensión de las estructuras afectadas.

En tumores precoces la cirugía radical es el único tratamiento curativo, asociándose radioterapia en los casos en que los márgenes del tumor estén muy próximos al borde. En el caso del seno maxilar, se puede realizar maxilectomía simple o extendida. Tras la cirugía se puede asociar radioterapia en los casos en los que los márgenes estén afectos o que exista invasión perineural. En el caso de los senos esfenoidal y etmoidal, en los que el abordaje quirúrgico es más complicado y mucho más mutilante, la radioterapia puede ser una alternativa válida.

La radioterapia como tratamiento único tiene resultados muy pobres, con supervivencias del 16 % y en casos avanzados del 10 % a los 5 años.

Pronóstico y supervivencia

La supervivencia global para el cáncer de senos paranasales es baja, con cifras del 25% a los 5 años. El pronóstico está relacionado con el estadio de la lesión en el momento del diagnóstico.

Son signos de mal pronóstico:

• Afectación de la base del cráneo.
• Erosión de las paredes de la órbita.
• Algunas histologías (melanoma,..).

La causa más frecuente de fracaso del tratamiento en los tumores malignos de cavidad nasal y senos paranasales es la falta de control local del tumor. 

Las glándulas salivares 

Las glándulas salivares se subdividen en glándulas mayores y menores. Las mayores son la parótida, la submaxilar y la sublingual.

La glándula parótida está situada en la zona anterior al pabellón auricular. A través de ella discurre el nervio facial, muy importante a la hora de valorar el tratamiento de los tumores que asientan en ella. La glándula submaxilar o submandibular se sitúa por debajo del mentón y la sublingual en el suelo de la boca. (Fig. .1)