Tumores cabeza y cuello - O.R.L.

Tratamiento del carcinoma de cabeza y cuello avanzado o metastásico.

Una proporción importante de pacientes con CCyC recaerá o presentará enfermedad metastásica al diagnóstico. En general, la curación (definida como supervivencia a los 5 años del diagnóstico) se objetiva en 25-60% de los pacientes y la tasa de recurrencia varía entre 18-60%.  La mayor parte de los CCyC se diagnostican en estadios locoregionalmente avanzados (estadios III-IV); aproximadamente el 50% de los pacientes diagnosticados en estos estadios recurrirán a nivel local; se estima que un tercio de los pacientes diagnosticados en estadios tempranos desarrollarán metástasis a distancia. Estas recaídas se desarrollan en los dos primeros años en el 70%.

Actualmente el tratamiento de la enfermedad metastásica o recurrente (no abordable con cirugía o RDT), contempla la posibilidad de tratamiento con diversos agentes: Inmunoterapia (anti-PD1: Nivolumab, Pembrolizumab), QT (regímenes basados en platino, taxano, etc…) y agentes anti-EGFR (Cetuximab) en combinación (EXTREME) o en monoterapia.

A la hora de decidir el tratamiento más adecuado para cada paciente se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: el tratamiento sistémico previo en el momento del diagnóstico inicial de enfermedad locorregional, el tiempo que ha trascurrido desde que finalizó el tratamiento radical previo, estado funcional del paciente (ECOG 0 vs 1 vs 2), comorbilidades, pérdida de peso, expresión PD-L1 (determinación CPS- combined positive score-), estado VPH.

Los pacientes con recidiva locorregional deben clasificarse como resecables o irresecables. En los pacientes con bajo volumen tumoral, especialmente en laringe y nasofaringe debe valorarse la cirugía radical y potencialmente curativa, con unas tasas de supervivencia global aceptables.

A lo hora de determinar el tipo de tratamiento a utilizar debemos determinar el CPS tumoral ( en la muestra del tumor) para determinar si es posible realizar tratamiento con inmunoterapia o no. Se considera que le inmunoterapia es válida con valores de CPS mayores o iguales a 1.

Los tratamientos que podemos utilizar son la quimioterapia clásica, el Cetuximab y la inmunoterapia.

1. Quimioterapia: el tratamiento  más utilizado es el Cisplatino ( o Carboplatino), las Fluorpirimidinas ( 5-FU, capecitabina) , los taxanos ( Paclitaxel y docetaxel) y  el metotrexate.

2. Cetuximab es  un anticuerpo monoclonal dirigido contra el factor de crecimiento epidérmico (EGFR), expresado en la mayoría de los tumores de cabeza y cuello y relacionado con la proliferación celular y progresión tumoral. Cetuximab está aprobado para su uso en combinación con radioterapia en el tratamiento de los tumores localmente avanzados y en combinación con quimioterapia en el tratamiento de los tumores recurrentes o metastásicos. Además de su efecto directo sobre EGFR, la eficacia de cetuximab se atribuye en gran medida a su capacidad de estimular el sistema inmune, produciendo citotoxicidad mediada por anticuerpos. Algunas células del sistema, como las “natural killers” (NK), reconocen las células tumorales a las que se les ha unido cetuximab produciendo su destrucción.

3. Inmunoterapia: PD-1 es una molécula expresada en algunas células del sistema inmune, fundamentalmente linfocitos T. La unión de PD-1 a otras moléculas (PDL-1 y PDL-2) presentes en las células tumorales y en otras células del sistema inmune, produce disminución de la activación inmune. El bloqueo de esta interacción por anticuerpos monoclonales restaura y estimula el sistema inmune produciendo un efecto antitumoral.

Nivolumab es un anticuerpo dirigido contra PD-1.  Se trata de un tratamiento intravenoso, administrado en monoterapia  en pacientes con tumores avanzados que han progresado a una línea de tratamiento previo que incluya Cisplatino.

Pembrolizumab es otro anticuerpo dirigido contra PD-1 ha mostrado producir unas tasas de respuesta importante en pacientes pretratados. Ha demostrado actividad solo o en combinación con quimioterapia. Algunas de estas respuestas fueron duraderas y se beneficiaron tanto pacientes HPV positivos como negativos.    Está aprobado en monoterapia o en combinación con quimioterapia basada en platino y 5-fluorouracilo (5-FU), para el tratamiento de primera línea del carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello metastásico o recurrente irresecable en adultos cuyos tumores expresen PD-L1 con una CPS≥1.

Durvalumab es un anticuerpo anti PDL-1 que también ha producido resultados muy prometedores en cuanto a tasa de respuesta en los estudios de desarrollo inicial del fármaco.

Teniendo en cuenta los tratamientos disponibles, se plantea una u otra opción dependiendo fundamentalmente del estado general, de los tratamientos previso recibidos y del valor de CPS.

• En pacientes asintomáticos o con baja carga sintomática y CPS> 20 con buen estado general: Pembrolizumab en monoterapia
• En pacientes con síntomas importantes secundarios a la enfermedad en los que sea necesario una rápida respuesta y CPS> 20: Pembrolizumab asociado a un régimen de QT (generalmente basada en Platino + 5-FU)
• En pacientes con CPS 1-19: Pembrolizumab + régimen de QT con Platino-5 FU
• En pacientes con CPS < 1 está indicado el tratamiento de quimioterapia . El régimen dependerá de la situación del paciente.