Inmunoterapia, anticuerpos conjugados y biomarcadores, un nuevo punto de inflexión en el cáncer de vejiga
- La inmunoterapia y los anticuerpos conjugados han marcado un antes y un después en el manejo del cáncer de vejiga.
- En el último año, el tratamiento perioperatorio con enfortumab vedotina y pembrolizumab ha emergido como una de las novedades más relevantes, con datos positivos tanto en pacientes no candidatos como candidatos a cisplatino.
- La monitorización de ADN tumoral circulante (ctDNA) y las nuevas dianas terapéuticas, como HER2, refuerzan el avance hacia una Oncología más personalizada.
- El tabaco continúa siendo la principal causa conocida del cáncer de vejiga, responsable de una parte muy importante de los casos diagnosticados.
La inmunoterapia, los anticuerpos conjugados y el desarrollo de biomarcadores están redefiniendo el tratamiento del cáncer de vejiga, contribuyendo de forma significativa a mejorar el pronóstico y aumentar las posibilidades de tratamiento y de control prolongado de la enfermedad.
Según las estimaciones de REDECAN y SEOM para 2026, en España se diagnosticarán 23.929 nuevos casos de cáncer de vejiga. La incidencia sigue siendo claramente superior en varones, en los que se estiman 19.496 nuevos diagnósticos, frente a 4.433 en mujeres. Se trata, por tanto, de uno de los tumores más frecuentes en nuestro medio y de una patología con un importante impacto sanitario.
La mayoría de los tumores se diagnostican en estadios localizados, donde existen opciones terapéuticas con intención curativa. En la enfermedad localmente avanzada o metastásica, los avances terapéuticos de los últimos años han mejorado de forma sustancial la supervivencia de los pacientes y han abierto la puerta a secuencias terapéuticas cada vez más eficaces y personalizadas.
En el marco de la campaña de comunicación ‘En Oncología cada AVANCE se escribe en Mayúsculas’, SEOM da a conocer la evolución y los avances médicos que se han sucedido en estas últimas décadas en el tratamiento de los diferentes tumores, en este caso, del cáncer de vejiga, coincidiendo con el Día Mundial de este tumor que se celebra mañana, día 5 de mayo.
Factores de riesgo
El tabaco sigue siendo el principal factor de riesgo del cáncer de vejiga. No solo daña la vía respiratoria a través del humo: muchos de los compuestos carcinógenos del cigarrillo se absorben, se eliminan por la orina y entran en contacto prolongado con el urotelio, favoreciendo la transformación maligna de sus células.
Otros factores de riesgo incluyen la exposición ocupacional a determinadas sustancias químicas de uso industrial, la exposición previa a ciclofosfamida y la esquistosomiasis en zonas endémicas. Algunos estudios también han sugerido una posible asociación entre la infección por VPH y algunos casos de cáncer de vejiga, aunque este aspecto sigue siendo objeto de investigación.
Aunque no se ha demostrado de forma concluyente que los antecedentes familiares aumenten de manera clara el riesgo en otros miembros de la familia, conviene extremar la atención en pacientes diagnosticados a edades tempranas.
Biología molecular
Los datos del proyecto The Cancer Genome Atlas (TCGA) han identificado el carcinoma urotelial como uno de los tumores con mayor carga de alteraciones genómicas. Las clasificaciones moleculares disponibles, aunque no idénticas entre sí, coinciden en distinguir grandes subtipos basales y luminales, con diferencias pronósticas y, probablemente, terapéuticas.
Más recientemente, la investigación clínica ha comenzado a traducir esa complejidad biológica a la práctica: biomarcadores como las alteraciones de FGFR, la expresión de HER2 o la detección de enfermedad mínima residual mediante ctDNA están adquiriendo un papel cada vez más relevante para seleccionar tratamientos y establecer el riesgo de recaída.
Tratamiento del carcinoma urotelial músculo-invasivo
En el carcinoma urotelial músculo-invasivo, el tratamiento de elección sigue siendo la cistectomía radical con linfadenectomía. Hasta el momento, la recomendación de tratamiento neoadyuvante para pacientes con tumores cT2/4N0M0, o como tratamiento adyuvante en pacientes con factores de alto riesgo después de la cistectomía radical (pT3/4 y/o afectación ganglionar) se fundamentaba en la quimioterapia basada en cisplatino con esquemas como MVAC a dosis densas (metrotexate, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino) o la combinación de cisplatino y gemcitabina.
En pacientes seleccionados también puede valorarse una estrategia de preservación vesical mediante tratamiento trimodal, que combina resección transuretral máxima y radioquimioterapia concomitante.
En los últimos años, en el entorno adyuvante, el estudio CheckMate 274 supuso el primer gran cambio de paradigma al demostrar el beneficio de nivolumab en pacientes de alto riesgo tras cistectomía radical. Posteriormente, el estudio AMBASSADOR reforzó el papel de la inmunoterapia adyuvante al demostrar beneficio en supervivencia libre de enfermedad con pembrolizumab en una población similar.
En el entorno perioperatorio, el estudio NIAGARA consolidó otro paso adelante al demostrar que la incorporación de durvalumab a la quimioterapia basada en cisplatino y gemcitabina antes de la cirugía, seguida de durvalumab adyuvante, mejora la supervivencia global frente a la quimioterapia neoadyuvante sola. Este resultado posicionó a la inmunoterapia como una estrategia clave dentro del abordaje multimodal del tumor localizado.
Sin embargo, una de las novedades más relevantes en este último año ha sido la irrupción de enfortumab vedotina más pembrolizumab en el contexto perioperatorio. En pacientes no candidatos a cisplatino, el estudio fase III KEYNOTE-905/EV-303 ha demostrado que esta combinación, administrada antes y después de la cirugía, mejora de forma significativa la supervivencia libre de eventos, la supervivencia global y la tasa de respuesta patológica completa frente a la cirugía sola. Estos datos han sido especialmente importantes porque cubren una necesidad histórica en una población con opciones limitadas.
Además, pacientes candidatos a cisplatino, el estudio fase III KEYNOTE-B15/EV-304, presentado recientemente en 2026, ha mostrado que el esquema perioperatorio con enfortumab vedotina y pembrolizumab también supera al estándar clásico de quimioterapia neoadyuvante con gemcitabina y cisplatino, con mejoras en supervivencia libre de eventos, supervivencia global y respuesta patológica completa. En conjunto, estos resultados sitúan esta combinación como una de las estrategias con mayor potencial de cambio en el tratamiento perioperatorio del tumor localizado, tanto en pacientes no candidatos como en candidatos a cisplatino.
Otra novedad de gran interés es el estudio IMvigor011, que ha aportado la primera demostración fase III de una estrategia adyuvante guiada por enfermedad mínima residual. En pacientes con ctDNA detectable tras la cistectomía, atezolizumab mejoró la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global frente a placebo.
Enfermedad avanzada o metastásica: nuevos estándares y nuevas dianas
Durante décadas, el tratamiento de elección para la enfermedad avanzada fue la quimioterapia basada en platinos. Más tarde, avelumab se convirtió en estándar de mantenimiento en pacientes cuya enfermedad no progresaba tras quimioterapia de primera línea, prolongando la supervivencia global y modificando el algoritmo terapéutico del carcinoma urotelial avanzado.
En la primera línea de tratamiento, los estudios CheckMate 901 y EV-302 demostraron que las combinaciones de inmunoterapia y/o anticuerpos conjugados podían superar por primera vez a los esquemas clásicos basados en platino. En particular, enfortumab vedotina más pembrolizumab ha supuesto un cambio de estándar de gran magnitud en la enfermedad metastásica.
En este nuevo escenario, la secuenciación óptima tras progresión a las combinaciones de primera línea sigue siendo una de las principales preguntas abiertas del campo.
Respecto a los tratamientos en segundas y sucesivas líneas, el enfortumab vedotina ha demostrado en el estudio fase III EV-301 beneficio en supervivencia global tras el tratamiento con platinos e inmunoterapia, y el estudio THOR demostró que erdafitinib mejora la supervivencia global frente a quimioterapia en pacientes con carcinoma urotelial avanzado o metastásico con alteraciones de FGFR tras tratamiento previo.
Además, a finales de 2025 se comunicaron resultados del estudio fase III RC48-C016 muy prometedores en tumores con expresión de HER2. En pacientes con carcinoma urotelial localmente avanzado o metastásico con expresión de HER2 (IHQ 1+, 2+ o 3+); la combinación de disitamab vedotina y toripalimab prolongó de forma marcada la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global frente a quimioterapia. Aunque su papel exacto dentro del algoritmo terapéutico todavía debe definirse, estos datos refuerzan la idea de que el futuro del cáncer de vejiga será cada vez más biomarcador-dirigido.
En paralelo, la enfermedad no músculo-invasiva también está experimentando una etapa de innovación, con el desarrollo de estrategias intravesicales de liberación mantenida de quimioterapia y nuevas alternativas para pacientes con enfermedad no respondedora a BCG. Estos avances amplían el horizonte terapéutico y refuerzan el objetivo de preservar la vejiga cuando sea posible sin comprometer el control oncológico.
Investigación clínica y acceso
Todos estos avances han sido posibles gracias a la investigación clínica y a la generosa participación de los pacientes en ensayos clínicos, con una contribución muy significativa de centros españoles. La participación en ensayos sigue siendo, siempre que sea posible, una de las mejores opciones para seguir mejorando resultados y acelerar el acceso a terapias innovadoras.
No obstante, para que el impacto de estos progresos sea real, es imprescindible que los tratamientos que demuestran beneficios clínicamente relevantes se incorporen de manera equitativa y que el acceso al mejor tratamiento disponible sea universal. El reto ya no es solo innovar, sino hacer llegar la innovación a todos los pacientes que puedan beneficiarse de ella.
Nota de prensa