Tumores neuroendocrinos
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Tratamiento
1. Tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos
Ante una enfermedad localizada, el tratamiento de elección es la cirugía o la exéresis tumoral por técnicas endoscópicas en situaciones concretas, puesto que son las únicas modalidades de tratamiento que pueden lograr la curación. No existen datos sobre adyuvancia, por lo que en general, se desaconseja cualquier tipo de tratamiento postoperatorio con la intención de reducir el riesgo de recidiva.
Únicamente son candidatos a una resección quirúrgica completa entre el 10-20% de los pacientes con metástasis hepáticas. La realización de resecciones que supongan una extirpación de al menos el 90% del volumen tumoral (cirugía citorreductora) supone también un beneficio tanto clínico como en supervivencia, en particular en el caso de los tumores funcionantes.
Existen otras técnicas en el tratamiento de las metástasis hepáticas que tienen como objetivo disminuir la masa tumoral ya sea para intentar posteriormente una cirugía o bien paliar los síntomas derivados de la enfermedad. Estas son la embolización (TAE en sus siglas en inglés), quimioembolización (TACE en inglés) y radioembolización (TARE en inglés).
A diferencia de otros tipos de tumores, y debido al lento crecimiento de algunos TNE-GEP, existe la posibilidad del trasplante hepático. Sólo debe realizarse en casos excepcionales, puesto que es procedimiento que puede comportar un alta morbi-mortalidad, y hoy en día se considera un tratamiento experimental.
Más del 80% de los TNE-GEP expresan receptores de somatostatina. Por ello, se han utilizado análogos de la somatostatina con fines terapéuticos.
El tratamiento con análogos de somatostatina tiene un doble papel. Por un lado, controla el crecimiento tumoral, generalmente manteniendo estable el tamaño de las lesiones, y por otro controla la producción hormonal responsable del síndrome carcinoide y los síndromes funcionantes pancreáticos.
Actualmente disponemos de dos fármacos en este grupo de los análogos de la somatostatina, Octreotida LAR y Lanreotida Autogel. Ambos deben ser prescritos por un profesional con experiencia en el tratamiento de los TNEs y pueden ser administrados por profesionales de enfermería o por el propio paciente tras un adecuado aprendizaje. Debido a su liberación progresiva, únicamente es necesaria una dosis cada 28 días de manera intramuscular (octreotida) o subcutánea profunda (lanreotida). Adicionalmente también existen formulaciones de acción inmediata para uso hospitalario y control de síntomas refractarios.
El tratamiento con análogos de la somatostatina tiene una doble indicación: el tratamiento del síndrome hormonal secundario al TNE, como puede ser el síndrome carcinoide, o los síndromes asociados a los TNE pancreáticos funcionantes, como el VIPoma, el somatostatinoma o el glucagonoma; y el tratamiento antitumoral.
En algunos pacientes tratados con Lanreotida Autogel, si la administración cada 28 días no es suficiente para controlar el crecimiento del tumor o los síntomas, el especialista puede plantear una estrategia de utilizar una dosis mayor a la habitual, con una inyección cada 14 días.
El tratamiento con radionúclidos es una de las novedades de los últimos años en el tratamiento de los tumores neuroendocrinos. Desde 2017 disponemos de evidencia científica suficiente para utilizar en nuestro país el tratamiento con Lutecio radiactivo (177Lu-DOTATATE), especialmente en tumores neuroendocrinos de origen intestinal y pancreático.
El tratamiento se basa en la administración de 177Lu-DOTATATE intravenoso en 4 dosis que se pautan cada 2 meses, en pacientes que hayan recibido previamente análogos de somatostatina y que tengan positividad en las pruebas funcionales (octreoscan o PET-Galio68).
La administración de este tratamiento precisa una coordinación estrecha entre medicina nuclear, oncología, endocrinología y todos los servicios implicados para su correcta administración, evaluación y seguimiento. Por este motivo únicamente se encuentra disponible en centros de referencia con experiencia en el tratamiento de pacientes con tumores neuroendocrinos.
Aunque es un tratamiento seguro y con pocos efectos secundarios a corto plazo, es necesaria una adecuada evaluación del paciente debido a que existe un riesgo muy bajo de neoplasias hematológicas a largo plazo.
La sensibilidad de los tumores neuroendocrinos a la quimioterapia varía según su grado de diferenciación celular y la localización del tumor primario.
Los tumores neuroendocrinos del páncreas han sido clásicamente definidos como tumores más sensibles a la quimioterapia, con tasas de respuestas superiores, que en las series más recientes oscilan entre el 30-40%. Actualmente los esquemas de quimioterapia más ampliamente utilizados son los dobletes de estreptozocina con 5-fluoracilo o la temozolamida en combinación con capecitabina. Estos esquemas también pueden utilizarse en algunos casos de feocromocitoma y paraganglioma.
Los carcinomas neuroendocrinos pobremente diferenciados, muestran una alta tasa de respuestas a la quimioterapia, siendo este tratamiento la base de la terapia. Las combinaciones más habituales incluyen los platinos (cisplatino, carboplatino) en combinación con etopósido. También pueden utilizarse otros esquemas similares al cáncer colorrectal, como el FOLFOX y el FOLFIRI.
Actualmente la quimioterapia no se considera una opción en pacientes con tumores neuroendocrinos de origen intestinal.
Los avances de los últimos años en el conocimiento de la biología molecular de los tumores neuroendocrinos han dado lugar al desarrollo de múltiples estudios evaluando la eficacia y tolerabilidad de distintos grupos de fármacos dirigidos contra dianas moleculares.
Los fármacos inhibidores de receptores con actividad tirosina cinasa y efecto antiangiogénico (bloqueo de los vasos sanguíneos tumorales), así como los inhibidores de la proteína mTOR han logrado demostrar su actividad en TNE de origen pancreático. Es frecuente encontrar estos fármacos bajo la denominación de Inhibidores Tirosina Kinasa (TKI) o Inhibidores Multikinasa (MKI). Actualmente hay dos fármacos de esta familia que se pueden utilizar en la práctica clínica: Sunitinib y Everolimus.
Sunitinib, un fármaco con actividad antiangiogénica, es el primero de estos nuevos fármacos que ha demostrado su eficacia en un ensayo fase III en TNE de origen pancreáticos y ha permitido su aprobación y utilización en esta población de pacientes.
Everolimus, un inhibidor de la ruta metabólica mTOR, ha demostrado eficacia en varios ensayos fase III en el contexto de los tumores neuroendocrinos pancreáticos, intestinales y pulmonares.
En algunos casos seleccionados, estos tratamientos pueden utilizarse en pacientes con feocromocitoma y paraganglioma. Recientemente, un ensayo clínico demostró la eficacia de sunitinib en esta población de pacientes.
2. Otros tumores neuroendocrinos
3. Ensayos clínicos
En los últimos años han aparecido nuevos tratamientos y estrategias terapéuticas para el manejo de los pacientes con tumores neuroendocrinos. Estos tratamientos incluyen el desarrollo de nuevos fármacos biológicos, radionúclidos e inmunoterapia.
El acceso a estos nuevos fármacos se restringe al ámbito de los ensayos clínicos y deben valorarse siempre en función de las preferencias de cada paciente y la disponibilidad del centro. Siempre es recomendable la derivación de pacientes con tumores neuroendocrinos a centros de referencia que dispongan de ensayos clínicos y experiencia en el manejo de esta patología. Desde el Grupo Español de Tumores Neuroendocrinos y Endocrinos (GETNE) se potencia la realización de ensayos clínicos en pacientes con tumores neuroendocrinos en nuestro país.
Adicionalmente, es recomendable que los pacientes con tumores neuroendocrinos puedan asociarse en organizaciones que les ayuden en la búsqueda de información, localización de centros de referencia y participación en ensayos clínicos. Actualmente las asociaciones de ámbito nacional en estas patologías son: NET-España (tumores neuroendocrinos), Pheipas (Feocromocitoma y Paraganglioma) y AECAT (cáncer de tiroides, incluyendo el subtipo medular).
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