Tumores neuroendocrinos
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Tratamiento
Las decisiones terapéuticas de los pacientes con neoplasias neuroendocrinas deben tomarse en centros con experiencia y en el contexto de comités multidisciplinares que incluyan todas las especialidades involucradas en el manejo de esta enfermedad (cirugía, radiología, endocrinología, digestología, oncología, medicina nuclear, anatomía patológica). Además, es muy importante que el centro cuente con otras especialidades complementarias como puede ser nutrición, psico-oncología, enfermería oncológica, etc.
Además de la evaluación por un equipo médico, es fundamental conocer los recursos para pacientes disponibles en el entorno más cercano, como pueden ser las asociaciones de pacientes y los grupos de apoyo. En el ámbito de los tumores neuroendocrinos, las asociaciones de mayor presencia a nivel nacional son NET-España (tumores neuroendocrinos) y Pheipas (Feocromocitoma, Paraganglioma y Carcinoma Suprarrenal).
1. Tratamiento en enfermedad localizada y oligometastásica
- Enfermedad localizada
Ante una enfermedad localizada, el tratamiento de elección es la cirugía o la exéresis tumoral por técnicas endoscópicas en situaciones concretas, puesto que son las únicas modalidades de tratamiento que pueden lograr la curación. No existen datos sobre adyuvancia, por lo que, en general, se desaconseja cualquier tipo de tratamiento postoperatorio con la intención de reducir el riesgo de recidiva.
- Enfermedad oligometastásica
Hablamos de enfermedad oligometastásica en los casos en los que las metástasis se encuentran limitadas a unos pocos órganos (generalmente el hígado) y el tumor primario es operable. El hígado es el sitio de diseminación más frecuente de las neoplasias neuroendocrinas. Los TNE-GEP con diseminación únicamente hepática son subsidiarios de tratamientos radicales con cirugía completa, citorreductora o ayudada de técnicas de ablación local (radiofrecuencia).
Únicamente son candidatos a una resección quirúrgica completa entre el 10-20% de los pacientes con metástasis hepáticas. La realización de resecciones que supongan una extirpación de al menos el 90% del volumen tumoral (cirugía citorreductora) supone también un beneficio para los pacientes.
Existen otras técnicas en el tratamiento de las metástasis hepáticas que tienen como objetivo disminuir la masa tumoral ya sea para intentar posteriormente una cirugía o bien paliar los síntomas derivados de la enfermedad. Estas son la embolización, quimioembolización y radioembolización (TAE, TACE, SIRT/TARE en sus siglas en inglés respectivamente).
A diferencia de otros tipos de tumores, y debido al lento crecimiento de algunos tumores neuroendocrinos, existe la posibilidad de plantear un trasplante hepático. Sólo debe realizarse en casos muy excepcionales, puesto que es procedimiento que puede comportar un alta morbi-mortalidad, y hoy en día se considera un tratamiento experimental.
2. Tratamiento sistémico en enfermedad metastásica
Además de las opciones mencionadas anteriormente (cirugía, tratamientos locorregionales), en pacientes con enfermedad avanada metastásica se utilizan terapias sistémicas (orales o intravenosas) para intentar prevenir complicaciones, mejorar síntomas y prolongar la supervivencia.
Aunque ninguno de estos tratamientos es curativo, cada vez disponemos de alternativas con mayor eficacia y seguridad, incluyendo tratamientos biológicos, radionúclidos y fármacos de nueva generación.
- Análogos de somatostatina
Suponen la base del tratamiento en los TNE bien diferenciados, tanto para controlar el crecimiento del tumor como para reducir la producción hormonal asociada a los tumores funcionantes.
Actualmente disponemos de dos fármacos en este grupo de los análogos de la somatostatina, Octreotida LAR y Lanreotida Autogel. Ambos deben ser prescritos por un profesional con experiencia en el tratamiento de los TNE y pueden ser administrados por profesionales de enfermería o por el propio paciente tras un adecuado aprendizaje. Debido a su liberación progresiva, únicamente es necesaria una dosis cada 28 días de manera intramuscular (octreotida) o subcutánea profunda (lanreotida). Adicionalmente también existen formulaciones de acción inmediata para uso hospitalario y control de síntomas refractarios.
En algunos pacientes tratados con Lanreotida Autogel, si la administración cada 28 días no es suficiente para controlar el crecimiento del tumor o los síntomas, el especialista puede plantear una estrategia de utilizar una dosis mayor a la habitual, con una inyección cada 14 días. También en los pacientes tratados con Octreotida LAR puede utilizarse una estrategia de doble dosis.
- Radionúclidos
El tratamiento con radionúclidos es una de las novedades de los últimos años en el tratamiento de los tumores neuroendocrinos. Desde 2017 disponemos de evidencia científica suficiente para utilizar en nuestro país el tratamiento con Lutecio radiactivo (177Lu-DOTATATE), especialmente en tumores neuroendocrinos de origen intestinal y pancreático.
El tratamiento se basa en la administración de 177Lu-DOTATATE intravenoso en 4 dosis que se pautan cada 2 meses, en pacientes que hayan recibido previamente análogos de somatostatina y que tengan positividad en las pruebas funcionales (octreoscan o PET-Galio68).
La administración de este tratamiento precisa una coordinación estrecha entre medicina nuclear, oncología, endocrinología y todos los servicios implicados para su correcta administración, evaluación y seguimiento. Por este motivo únicamente se encuentra disponible en centros de referencia con experiencia en el tratamiento de pacientes con tumores neuroendocrinos.
Aunque es un tratamiento seguro y con pocos efectos secundarios a corto plazo, es necesaria una adecuada evaluación del paciente debido a que existe un riesgo muy bajo de neoplasias hematológicas a largo plazo.
- Quimioterapia
La sensibilidad de los tumores neuroendocrinos a la quimioterapia varía según su grado de diferenciación celular y la localización del tumor primario.
Los tumores neuroendocrinos del páncreas han sido clásicamente definidos como tumores más sensibles a la quimioterapia, con tasas de respuestas superiores, que en las series más recientes oscilan entre el 30-40%. Actualmente los esquemas de quimioterapia más ampliamente utilizados son los dobletes de estreptozocina con 5-fluoracilo o la temozolamida en combinación con capecitabina. Estos esquemas también pueden utilizarse en algunos casos de feocromocitoma y paraganglioma.
Los carcinomas neuroendocrinos pobremente diferenciados, muestran una alta tasa de respuestas a la quimioterapia, siendo este tratamiento la base de la terapia. Las combinaciones más habituales incluyen los platinos (cisplatino, carboplatino) en combinación con etopósido. También pueden utilizarse otros esquemas similares al cáncer colorrectal, como el FOLFOX y el FOLFIRI.
- Terapias dirigidas
Los avances de los últimos años en el conocimiento de la biología molecular de los tumores neuroendocrinos han dado lugar al desarrollo de múltiples estudios evaluando la eficacia y tolerabilidad de distintos grupos de fármacos dirigidos contra dianas moleculares.
Los fármacos inhibidores de receptores con actividad tirosina cinasa y efecto antiangiogénico (bloqueo de los vasos sanguíneos tumorales), así como los inhibidores de la proteína mTOR han logrado demostrar su actividad en TNE de origen pancreático. Es frecuente encontrar estos fármacos bajo la denominación de Inhibidores Tirosina Kinasa (TKI) o Inhibidores Multikinasa (MKI). Actualmente hay tres fármacos de esta familia que se pueden utilizar en la práctica clínica: Sunitinib, Cabozantinib y Everolimus.
En algunos casos seleccionados, estos tratamientos pueden utilizarse también en pacientes con feocromocitoma y paraganglioma.
3. Ensayos clínicos
En los últimos años han aparecido nuevos tratamientos y estrategias terapéuticas para el manejo de los pacientes con tumores neuroendocrinos. Estos tratamientos incluyen el desarrollo de nuevos fármacos biológicos, radionúclidos e inmunoterapia.
El acceso a estos nuevos fármacos se restringe al ámbito de los ensayos clínicos y deben valorarse siempre en función de las preferencias de cada paciente y la disponibilidad del centro. Siempre es recomendable la derivación de pacientes con tumores neuroendocrinos a centros de referencia que dispongan de ensayos clínicos y experiencia en el manejo de esta patología. Desde el Grupo Español de Tumores Neuroendocrinos y Endocrinos (GETNE) se potencia la realización de ensayos clínicos en pacientes con tumores neuroendocrinos en nuestro país.
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