Cáncer de próstata

¿Puede reaparecer el cáncer tras el tratamiento con cirugía o radioterapia? ¿Qué tratamientos existen en esta situación?

Como en todos los tipos de cáncer siempre existe cierto riesgo de que la enfermedad reaparezca a pesar de haber recibido un tratamiento óptimo. Es por ello que es necesario que a todos los pacientes se les realice un seguimiento para poder detectar la recidiva de la enfermedad lo antes posible y ofrecer un tratamiento cuando corresponda. Aunque no hay una pauta específica de seguimiento, se recomienda realizar una determinación de PSA cada 6 meses durante los 5 primeros años y anualmente después. Las pruebas de imagen no están indicadas salvo que se produzca una elevación del PSA.

La mayoría de las veces la recidiva de la enfermedad ocurre durante los 5 primeros años y se detecta por una elevación de PSA asintomática y sin que se detecte ninguna lesión en las pruebas de imagen convencionales (TC y GGO), lo que se conoce como recidiva o fallo bioquímico. Este escenario es cada vez más infrecuente debido a que ya se ha estandarizado el uso de pruebas de nueva generación como el PET-TC Ga68-PSMA que permiten detectar enfermedad no visible por pruebas convencionales y con frecuencia modifican el tratamiento que se indica. La definición de recidiva bioquímica es diferente según el tratamiento recibido previamente:

1. TRAS CIRUGÍA: En los pacientes operados, lo habitual es conseguir una negativización del PSA a los pocos meses de la cirugía. Si no se produce esta negativización, lo más probable es que estemos ante una persistencia de enfermedad, bien porque exista enfermedad a distancia o porque durante la cirugía quedase algo de volumen prostático o tumoral. Cuando sí se consiguen valores indetectables de PSA pero durante el seguimiento se produce una elevación del mismo, hablaremos de recidiva bioquímica cuando supere los 0.2 ng/ml.
2. TRAS RADIOTERAPIA: Como ya se ha mencionado, el tratamiento con radioterapia puede dejar parte de tejido prostático viable y por tanto, no siempre se consigue una negativización del PSA. Además, hay que tener en cuenta que la braquiterapia puede producir elevaciones transitorias de PSA y que la TDA que se utiliza de forma conjunta también puede suprimir el PSA. Al valor más bajo de PSA tras el tratamiento de radioterapia, independientemente de si recibe TDA, se le conoce como PSA nadir, alcanzándose habitualmente a los 18 meses. En estos casos, una elevación de PSA superior a 2 ng/ml sobre el valor nadir se considera recidiva bioquímica.

En cualquier caso, un valor sospechoso de recidiva bioquímica debe confirmarse siempre con una segunda determinación de PSA.

Aunque la recidiva bioquímica es un factor de riesgo para el desarrollo de metástasis y de muerte por cáncer de próstata, no siempre ocurrirá una progresión sintomática y a veces el tiempo de evolución puede ser muy prolongado (unos 8 años de media hasta el desarrollo de síntomas), por lo que no todos los pacientes con una recidiva bioquímica precisan tratamiento inmediato.

A la hora de decidir el momento de ofrecer este tratamiento, se tendrán en cuenta las características del paciente (edad, enfermedades previas), del tumor inicial (estadificación TNM, grado de Gleason, PSA al diagnóstico), el tratamiento recibido y la evolución del PSA, utilizando una medida conocida como tiempo de duplicación del PSA (PSA-DT = PSA doubling time). Se consideran factores de alto riesgo: Gleason 8 o superior, PSA-DT inferior a 6-12 meses y tiempo hasta la recidiva bioquímica inferior a 18 meses. Además, se está investigando el papel de las plataformas moleculares en este contexto.

En casos de recidiva bioquímica considerada de alto riesgo, estaría indicado descartar que no haya enfermedad detectable, bien con pruebas convencionales (en general, poco rentables con valores de PSA por debajo de 10 ng/ml) o, preferiblemente, con pruebas de nueva generación como el PET-TC Ga-68 PSMA, siendo este último capaz de detectar enfermedad en más de un 60% de pacientes en los que no se detectó enfermedad con las técnicas convencionales. Con respecto al uso de estas técnicas de nueva generación, es importante saber que, desafortunadamente, no siempre estarán disponibles en todos los centros de nuestro país y que su umbral de detección también aumenta conforme aumenta el PSA, habiéndose establecido el corte en 0.5 ng/ml para el PET-PSMA y 2 ng/ml para el PET-colina.

Tras completar el estudio, el tratamiento a ofrecer dependerá de los hallazgos de las pruebas y el tratamiento previamente recibido:

RADIOTERAPIA DE RESCATE: En pacientes operados en los que se descarta recidiva a distancia es posible realizar un tratamiento de rescate con radioterapia sobre el lecho de prostatectomía (y en ocasiones la pelvis). En estos casos no es necesario confirmar la recaída con biopsia y, preferiblemente, el tratamiento debe llevarse a cabo de forma precoz, antes de que el PSA supere los 0.5 ng/ml. La dosis de radioterapia suele ser de 66 Gy y suele tolerarse bien, con posibilidad de efectos adversos urinarios y digestivos como los mencionados en el apartado anterior. No está claro el papel de la terapia hormonal asociada a la radioterapia en este contexto, por lo que debe valorarse caso a caso y no prolongarla más de 6 meses en ningún caso.

CIRUGÍA O TERAPIA ABLATIVA DE RESCATE: Algunos pacientes seleccionados previamente irradiados pueden ser candidatos a un tratamiento local de rescate (prostatectomía, crioterapia, ultrasonidos), recomendándose en estos casos realizar una biopsia guiada por RMN y un PET para confirmar la recidiva local. Es muy importante seleccionar bien a los pacientes en esta situación, ya que las cirugías en pacientes tratados con radioterapia pueden asociarse a más complicaciones.

HORMONOTERAPIA / OBSERVACIÓN: En pacientes no candidatos a tratamiento local de rescate, que fracasan al mismo y que mantienen la testosterona en rango de no-castración (>50 ng/dl), el tratamiento de elección de la recidiva bioquímica es la terapia hormonal con TDA, si bien existe la opción de mantener al paciente en observación y retrasar el inicio del tratamiento hasta que aparezcan síntomas.

Solo en pacientes de alto riesgo con un tiempo de duplicación de PSA muy corto (< 9 meses) se recomienda iniciar tratamiento de forma precoz (antes de que el PSA supere los 5-10 ng/ml) con TDA. Si bien recientemente la recomendación era el tratamiento con TDA en monoterapia, es decir, sólo con análogos de GnRH, de forma continua, los resultados de un ensayo clínico han permitido la aprobación de un antiandrógeno de nueva generación en este contexto. En pacientes con recaída bioquímica de alto riesgo, sin opción de tratamiento de rescate, la adición de enzalutamida a la TDA mejoró el tiempo hasta el desarrollo de metástasis, el tiempo a la progresión del PSA y el tiempo al inicio de otro tratamiento oncológico. Como particularidad, en este estudio se contemplaba la suspensión temporal del tratamiento tras obtener una negativización del PSA (< 0.2 ng/ml), reiniciándolo más tarde en caso de que el PSA volviese a subir. Esta estrategia de intermitencia podría ser útil para que el paciente se recupere parcialmente de los efectos secundarios derivados del tratamiento hormonal, puesto que pueden asociar un alto impacto en la calidad de vida de los pacientes.

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