Cáncer de próstata

¿Qué pronóstico tiene el cáncer de próstata? ¿Cómo se estadifica?

• El pronóstico y la supervivencia de los enfermos de cáncer de próstata depende de varios factores, siendo algunos de los más importantes la edad al diagnóstico, el estado general de salud de cada paciente, el grado tumoral de Gleason y el estadio tumoral al diagnóstico.

  Para conocer el estadio de la enfermedad, es decir, saber si se localiza únicamente en la próstata o se ha extendido a los ganglios u otros órganos en forma de metástasis, se realiza un estudio de extensión. Esto es fundamental para poder planificar y ofrecer el mejor tratamiento a cada paciente en cada momento de la enfermedad.
  
  No siempre será necesario hacer un estudio completo de estadificación. Lo primero a hacer una vez tenemos el diagnóstico de cáncer de próstata (y no hay sospecha inicial de metástasis en otros sitios) es estimar el riesgo de cada paciente. Para ello se utilizan varias clasificaciones, siendo la más sencilla la que lo divide en tres categorías:

  1. RIESGO BAJO: Pacientes con tumores de pequeño tamaño localizados en la próstata, un PSA < 10 y Grado 1/Gleason 6 (3+3).. Se estima que más del 85% de estos pacientes estarán libres de enfermedad a los 5 años del tratamiento con radioterapia o cirugía. La nueva clasificación también establece una categoría de muy bajo riesgo.
  2. RIESGO INTERMEDIO: Pacientes con (al menos un criterio): tumores localizados en la próstata pero más grandes; PSA entre 10 y 20; o Grado 2-3/Gleason 7. La nueva clasificación lo subdivide en riesgo intermedio favorable y desfavorable. Entre un 50 y 70% de estos pacientes estarán libres de enfermedad a los 5 años de haber sido tratados.
  3. RIESGO ALTO: Pacientes con (al menos un criterio): tumores localmente avanzados que contactan con la cápsula, las vesículas seminales o los órganos vecinos; PSA > 20; o Grado ISUP 4-5/Gleason 8-10. La nueva clasificación también establece una categoría de muy alto riesgo. Se calcula que sólo un 33% de los pacientes estarán libres de enfermedad a los 5 años solo con tratamiento local.

  Cuando se estima que la probabilidad de metástasis es muy baja (pacientes de bajo riesgo), no es necesario hacer más pruebas que las indicadas previamente para el diagnóstico (PSA, biopsia prostática y RMN prostática). Sin embargo, cuando la enfermedad se clasifica como riesgo intermedio o alto, se recomienda completar el estudio con:

  • Gammagrafía ósea (GGO): En esta prueba se inyecta un marcador radiactivo a través de una vena del brazo del paciente y se hace una “fotografía” de todos los huesos del cuerpo que puede detectar los acúmulos de dicho marcador en las zonas en las que se está generando hueso, como pueden ser las metástasis óseas del cáncer de próstata.
  • Tomografía computerizada de tórax, abdomen y pelvis (TC TAP): En este caso se hacen muchas fotografías del cuerpo del paciente, viéndolo en cortes axiales muy finos que al reconstruirse permiten estudiar los órganos internos. Se suele hacer con un contraste yodado intravenoso que permite ver mejor los órganos. En el caso del cáncer de próstata es útil para descartar la afectación de los ganglios de la pelvis o la presencia de metástasis en pulmón, hígado o ganglios más lejanos.
  • Tomografía por emisión de positrones con Ga-68 PSMA-11 (PET-TC PSMA): Se trata de una prueba que combina la adquisición de imágenes con el método descrito en el TC y el uso de un marcador radiactivo muy sensible que se inyecta por vía intravenosa y se une a las células que expresan PSMA, como las del cáncer de próstata. A pesar de que clásicamente se reservaba para cuando las pruebas convencionales (GGO y TC) no eran concluyentes, actualmente está indicado en la estadificación de los pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo antes del tratamiento curativo inicial. Otros radiofármacos como la F-18 COLINA suelen utilizarse tambien pero poco a poco están siendo desplazados por Ga-68 PSMA por la mayor sensibilidad.

  Como en otros tumores, el sistema de estadificación más utilizado es el sistema TNM (acrónimo de: T ? Tumor,  N ? Node = Ganglios linfáticos, M ? Metastásis) que clasifica a los pacientes en función del tamaño tumoral y su contacto con órganos vecinos (T), la afectación ganglionar (N), la presencia de metástasis a distancia (M), el grado tumoral y los valores de PSA en cuatro estadios que podríamos resumir en:

  • ESTADIOS I y II: Tumores que sólo afectan a la próstata (T1 y T2) con un PSA < 20. Son los estadios de mejor pronóstico.
  • ESTADIO III: Tumores localmente avanzados (T3 y T4) pero sin metástasis o bien tumores que sólo afectan a la próstata pero con criterios de alto riesgo (PSA >20, grado 5). Son tumores de pronóstico intermedio.
  • ESTADIO IV: Tumores con afectación de los ganglios linfáticos regionales (N1), los huesos u otros órganos a distancia (M1). En este caso se considera que la enfermedad, por lo general, no es curable (aunque sí se puede “cronificar” durante años con los tratamientos actuales) y el pronóstico es malo.

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