Toxicidad de los tratamientos oncológicos
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TOXICIDAD NEUROLÓGICA
La frecuencia de las complicaciones neurológicas en los pacientes con cáncer tratados con quimioterapia ha aumentado considerablemente en los últimos años, debido principalmente a la mayor agresividad e intensidad de los tratamientos y al aumento de la supervivencia de los pacientes, que ha llevado a la aparición de efectos tóxicos tardíos.
La relación temporal entre la administración de la quimioterapia y la aparición del problema neurológico, la exclusión de otras causas posible y el conocimiento de los efectos secundarios específicos de los agentes quimioterápicos permitirán establecerlos como causa de estos trastornos.
No existe actualmente un tratamiento eficaz que prevenga la aparición de neuropatía, y cuando aparece, no hay tratamiento eficaz que la revierta, salvo el cese del tratamiento quimioterápico (aunque en ocasiones queda un daño irreversible, que no mejora con la retirada de la quimioterapia), esto hace que sea imprescindible la correcta valoración neurológica antes del inicio del tratamiento, para prevenir y tratar aquellas situaciones que pueden agravar este efecto tóxico.
Es muy importante, que los pacientes reconozcan las manifestaciones clínicas que pueden ser señales de alarma de aparición de una neuropatía:
- Ampliación de la base de sustentación al caminar.
- Inestabilidad al caminar (más en oscuridad)
- Dolor al caminar
- Debilidad en parte distal de las extremidades
- Pérdida de fuerza en dedos de manos, dificultad para realizar tareas que requieran precisión
- Debilidad al flexionar tobillos.
- Pérdida de audición
- Pérdida de sensibilidad (también pérdida de sensación térmica)
- Alteraciones sensitivas (percepción dolorosa)
- Desaparición de los reflejos osteotendinosos
- Ruidos intestinales, alteración en la motilidad intestinal
Los efectos neurotóxicos pueden aparecer inmediatamente o diferidos (incluso tras largos periodos desde la finalización del tratamiento) El daño no solo depende del fármaco empleado, sino que también de la duración del tratamiento y la dosis acumulada del fármaco.
El diagnóstico es clínico, y los síntomas o síndromes (asociación e síntomas) que aparecen dependerán de la zona del sistema nervioso dañada, pudiendo dividirse en seis grandes grupos:
1. ENCEFALOPATIA AGUDA
Se inicia durante el tratamiento, y consiste en confusión progresiva asociada a alucinaciones, afasia (alteración en el habla), letargia, somnolencia y ocasionalmente convulsiones y coma. Se resuelve habitualmente entre 10-14 días después de cese del tratamiento, aunque ocasionalmente pueden quedar daños irreversibles.
2. ENCEFALOPATIA CRONICA
Consiste en la instauración progresiva de una demencia. Se inicia entre los 2 meses y los dos años del tratamiento, puede progresar hasta el coma y la muerte del paciente.
3. TOXICIDAD CEREBELOSA
Aparecen síntomas de daño cerebeloso: ataxia, dismetría, disartria, nistagmo. Su inicio suele ser agudo (durante el tratamiento) y pueden quedar daños irreversibles.
4. PARALISIS DE LOS NERVIOS CRANEALES
Aparición de parálisis facial, o movimientos oculares rápidos. Se inician durante el tratamiento siendo su curso variable.
5. MIELOPATIA
La aparición de incontinencia urinaria o fecal y alteraciones sensitivas o motoras (alteraciones en la movilidad de extremidades) a un determinado nivel, nos harán pensar en daño medular. Su inicio puede ser a las horas o días del tratamiento, siendo su curso progresivo.
6. NEUROPATIA PERIFERICA
Se trata del daño neurológico más frecuente, aparece por alteraciones en las fibras de conducción nerviosa, lo que lleva a la pérdida de sensibilidad (posicional, vibratoria, dolorosa y/o térmica) generalmente en las extremidades (característicamente distribución en guante y calcetín). Los pacientes lo describen como presencia de hormigueos (parestesias) en dedos de manos y pies, que conforme progresan se tornan dolorosas (disestesias).
Aparecen a las semanas del tratamiento, suelen ser dosis dependientes y presentan una mejoría lenta y progresiva tras el cese de la quimioterapia (generalmente persiste cierto nivel de daño irreversible).
En cada visita se pregunta a los pacientes por la aparición de síntomas de daño neurológico, proponiendo reducción de dosis de quimioterapia o suspensión del tratamiento cuando el daño produce algún grado de incapacidad para realizar ciertas actividades de la vida diaria.
El Oxaliplatino, provoca de manera característica una toxicidad aguda muy frecuente (85-95% de los pacientes) en forma de alteraciones sensitivas en zona perioral (boca) y distal (extremidades). En un pequeño porcentaje de pacientes (2%), durante la administración del primer ciclo de quimioterapia aparecen alteraciones sensitivas faringolaríngeas intensas, produciendo dificultad para tragar o respirar. Es importante informar al paciente que no se trata de una obstrucción de la vía aérea, ceden espontáneamente en las horas siguientes, se repiten en los siguientes ciclos y se agravan con la ingesta de bebidas o alimentos fríos.
Tratamiento
Tratamiento farmacológico:
En ocasiones se realiza la suspensión o reducción de la dosis del quimioterápico neurotóxico, al alcanzar una dosis acumulada, para disminuir el riesgo de neurotoxicidad; o cuando aparece cierto grado de toxicidad, reanudando el tratamiento cuando desaparecen los síntomas.
El objetivo es el control de los síntomas, para ello es preciso en ocasiones asociar varios fármacos:
- Analgésicos: Se trata de un dolor de difícil control, denominado dolor neuropático, que precisa de la asociación de antiinflamatorios, opiáceos, antidepresivos y/o anticonvulsionantes.
- Antidepresivos: Amitriptilina (Tryptizol®)
- Anticonvulsionantes: Gabapentina(Neurontín®) o Pregabalina (Lyrica®)
- Neuroprotectores: Aunque no hay datos concluyentes, se valora la eficacia de agentes como la amifostina, glutamina, infusiones de calcio y magnesio con la quimioterapia, con el objetivo de minimizar el daño neurológico.
Consejos para los pacientes:
- Proteger manos y pies de temperaturas extremas (guantes y calcetines).
- Controlar la temperatura del agua para evitar quemaduras,
- No usar agua muy caliente o fría para ducharse o lavarse las manos, o lavar platos.
- Utilizar ropa ancha y calzado cómodo
7. LEUCOENCEFALOPATIA POSTERIOR REVERSIBLE (RPLS)
Trastorno neurológico que se puede manifestar clínicamente: cefalea, letargia, confusión, convulsiones, ceguera, HTA aguda y otros trastornos neurológicos consecuencia de edematización de la sustancia blanca posterior. Frecuentemente se asocia a hipertensión moderada o severa pero no es preciso para el diagnóstico, el cual se hará mediante técnica de imagen con IRM.
Tratamiento
Ante la aparición de RPLS, se debe interrumpir el tratamiento con el inhibidor de la angiogénesis, e iniciar el tratamiento antihipertensivo.
Los síntomas suelen mejorar y resolverse en unos días, aunque enalgunos pacientes pueden quedar secuelas neurológicas.
Los síntomas suelen mejorar y resolverse en unos días, aunque enalgunos pacientes pueden quedar secuelas neurológicas.
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