Toxicidad de los tratamientos oncológicos

Los quimioterápicos no actúan exclusivamente sobre la célula tumoral, al actuar sobre los distintos mecanismos de la división celular, afectan también a  las células sanas, especialmente a las que tiene una gran capacidad de replicación o renovación. Las células ematopoyéticas (células progenitoras de las células sanguíneas) localizadas en la médula ósea, son las más expuestas a esta destrucción, efecto que se conoce como mielosupresión. La mayoría de quimioterápicos empleados producen la disminución de las células sanguíneas, al actuar sobre la maduración y proliferación de sus células precursoras.

 

El tiempo y duración de la mielosupresión depende no sólo del esquema quimioterápico (fármacos, dosis, duración, vía de administración) sino que también del paciente (edad, estado nutricional, funcionamiento de la médula, tratamientos previos.

 

Para conocer los efectos que los quimioterápicos ejercen sobre las células sanguíneas es preciso saber que existen tres tipos de células sanguíneas:

 

−  Los glóbulos rojos o hematíes, encargados de transportar el óxigeno a todas las células del cuerpo, haciéndolo a través de la hemoglobina que contienen.

−  Los glóbulos blancos o leucocitos, defienden al cuerpo de las infecciones. Existen distintos tipos de leucocitos, que ejercen diferentes funciones:

1. Los neutrófilos o segmentados, protegen contra la mayoría de las infecciones.

2. Los linfocitos B, producen los anticuerpos que localizan los gérmenes, se adhieren a ellos, destruyen los gérmenes específicos y señalan a  otros para destruirlos.

3. Los linfocitos T, atacan directamente a los gérmenes, también liberan citocinas que activan a otras células para participar en la respuesta defensiva.

4. Las plaquetas, detienen el sangrado, al formar coágulos que sellan las perforaciones de los vasos sanguíneos ocurridas en cortes o magulladuras.

 

Los toxicidad sobre las células hematopoyéticas se presenta de distinta forma clínica y significado en función de las células sanguíneas que disminuyan, así tendremos: anemia (disminución de la cifra de glóbulos rojos o hematíes), leucopenia (disminución de la cifra de glóbulos blancos o leucocitos), neutropenia (disminución de la cifra de neutrófilos, un tipo especial de leucocitos), trombopenia o plaquetopenia (disminución de la cifra de plaquetas), aplasia medular (cuando diminuyen todas las células sanguíneas). Aparece entre la primera y la tercera semana tras el tratamiento,  y en función de su severidad, puede afectar de manera importante la calidad de vida de los pacientes, precisando en ocasiones retrasar los tratamientos o incluso modificarlos.

 

En general, los fármacos antidiana, producen poca toxicidad hematológica. 

 

	Grado 1	Grado 2	Grado 3	Grado 4
Hemoglobina (Anemia)	Normal- 10 g/dl	10-8 g/dl	8-6.5 g/dl	< 6.5 g/dl
Leucocitos (Leucopenia)	Normal-3000/mm3	3000-2000/mm3	2000-1000/mm3	< 1000/mm3
Neutrófilos (Neutropenia)	Normal-1500/mm3	1500-1000/mm3	1000-500/mm3	< 500/mm3
Plaquetas (Trombopenia)	Normal-75000/mm3	75000-50000/mm3	50000-25000/mm3	< 25000/mm3

 

 

Se define como una disminución de los niveles de hemoglobina (Hb) por debajo de 12 g/dl. Aproximadamente un 75% de los pacientes con cáncer en tratamiento quimio o radioterápico presentan anemia moderada, con cifras de hemoglobina entre 12 y 8 g/dl.

 

La incidencia de anemia en el paciente en tratamiento quimioterápico va a depender de diversos factores tales como el tipo y dosis de quimioterápico utilizado o el tipo de tumor (más frecuente en linfomas, pulmón, ovario, genitourinario),  produciendo sintomatología diversa (astenia, taquicardia, disnea...) según grado de severidad y la velocidad de instauración. No solo influye en la calidad de vida del paciente sino que también en la efectividad del tratamiento oncológico. La anemia puede ser un factor pronóstico independiente en la supervivencia del paciente oncológico.

 

La astenia (ver astenia) relacionada con la anemia afecta de forma negativa a la calidad de vida de los pacientes.

 

 

En el tratamiento de la anemia del paciente con cáncer, dependiendo del grado de severidad y de las circunstancias clínicas, se utiliza la transfusión de concentrados de hematíes y la eritropoyetina (EPO).Las trasfusiones son muy efectivas, al controlar los síntomas de una forma rápida y eficaz, pero los riesgos asociados a su empleo (infecciones víricas o reacciones inmunes), y la corta duración de su efecto hace que no sea el tratamiento de elección.

 

La EPO es una hormona sintetizada en el hígado (90%) y en el riñón (10%) y cuya principal función es la estimulación de células progenitoras. En el paciente con cáncer existe una producción de EPO endógena insuficiente. Su utilización exógena permite disminuir el número de transfusiones. Antes de utilizar EPO  es necesario descartar la existencia de otras causas de anemia como la existencia de sangrado, hemólisis y deficiencias de hierro, ácido fólico o vitamina B12.

 

Habitualmente se recomienda su utilización en pacientes con Hb <10 g/dl y se puede seguir el siguiente esquema:

 

- Iniciar con una dosis de EPO

- Si a las cuatro semanas de tratamiento no existe respuesta se incrementa la dosis

- La respuesta al tratamiento se mide por el incremento de la hemoglobina.

- Tanto antes del tratamiento con EPO como durante el mismo se debe descartar la existencia de déficit de hierro (ferrritina sérica <100 ng/ml o saturación <20%). Si existe déficit es necesario corregirlo mediante la administración de hierro oral o parenteral.

 

La administración de Eritropoyetina puede producir efectos adversos como hipertensión, trombosis, cefalea.

 

 

La neutropenia se define como la reducción de la cifra de neutrófilos en sangre periférica, por debajo de 2000 cels/mm³ (se define la neutropenia severa cuando el recuento es menor de 500 neutrófilos/mm³).

 

Este descenso del número de neutrófilos en sangre periférica conlleva una importante alteración de los mecanismos de defensa del paciente. La principal complicación que se puede producir en el paciente neutropénico es la infección, que puede llegar a ser mortal. El riesgo de infección aumenta con el grado y la duración de la neutropenia.  Siendo el riesgo máximo con cifras de neutrófilos menores de 100/mm³.

 

Se denomina neutropenia febril a la existencia de temperatura axilar mayor de 38,5º C durante más de una hora y con un recuento absoluto de neutrófilos menor de 500 mm³. En un 48-60% de los pacientes que presentan neutropenia febril existe una infección. Se trata de una situación amenazante para la vida del paciente, por el alto riesgo de infecciones agresivas y la deficiente respuesta defensiva que puede desarrollar el paciente.

 

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de infección cuando el recuento de neutrófilos es bajo (neutropenia febril) son:

 

-   El tipo de cáncer (más frecuente en los tumores hematológicos).

-   Tipo e intensidad de la quimioterapia.

-   Edad ≥60 años.

-   Enfermedades concomitantes.

-   Sexo femenino.

-   Mal estado nutricional.

-   Pacientes hospitalizados.

-   Cáncer no controlado o en progresión.

-   Neutrófilos < 100/mm3.

-   Neumonía asociada u otras infecciones graves.

-   Transplante de células madre reciente.

-   Alteración hepática o renal.

-   Deshidratación y/o hipotensión.

-   Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

 

SÍNTOMAS DE ALARMA, que pueden indicar infección cuando hay un descenso de los neutrófilos:

 

-  Fiebre.

-  Cansancio.

-  Dolor de cabeza.

-  Dolores musculares.

-  Sensación de calor o frío.

-  Escalofríos o tiritona.

-  Dolor de garganta.

-  Tos o dificultad para respirar.

-  Congestión nasal.

-  Escozor al orinar.

-  Enrojecimiento, hinchazón o dolor en lesiones o heridas quirúrgicas o catéteres.

-  Dificultad para tragar.

-  Dolor en abdomen.

-  Diarrea.

-  Molestias en recto o ano al defecar.