Cáncer de mama
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Modalidades de tratamiento
El tratamiento del cáncer de mama debe individualizarse y se basa en múltiples factores. El tratamiento óptimo requiere de la colaboración de un equipo multidisciplinar: cirujanos, oncólogos médicos y oncólogos radioterapeutas.
Clásicamente en los estadios iniciales el tratamiento del cáncer de mama se iniciaba con la cirugía y posteriormente se administraba el tratamiento sistémico y la radioterapia (tratamiento adyuvante). En la actualidad, se puede ofrecer previamente a la cirugía y la radioterapia tratamiento sistémico (tratamiento neoadyuvante). Esta estrategia puede facilitar una cirugía conservadora en algunos casos en que esta no es posible de entrada, así como proporcionar información sobre la respuesta “in vivo” del tumor para individualizar el tratamiento posterior en función de dicha respuesta.
En los estadios avanzados, el tratamiento principal será sistémico, aunque puede emplearse la cirugía o la radioterapia en situaciones concretas.
Cirugía
El objetivo de la cirugía es extirpar el tumor y analizar los ganglios de la axila.
Existen dos opciones de cirugía en las mujeres con un cáncer de mama localizado:
- Cirugía conservadora. Se extirpa el tumor con una pequeña cantidad de tejido sano alrededor. Con esta cirugía se conserva la mama, pero en general se debe administrar radioterapia después con objeto de eliminar las células tumorales que pudieran quedar tras la cirugía en la mama.
La posibilidad de realizar una cirugía conservadora depende de varios factores como la localización del tumor, el tamaño del tumor y de la mama o los deseos de la paciente. - Mastectomía. En esta cirugía se extirpa toda la mama. Las pacientes que se someten a una mastectomía pueden reconstruirse la mama. La reconstrucción puede hacerse en el momento de la mastectomía (reconstrucción inmediata) o después de finalizar todos los tratamientos (reconstrucción diferida). Para decidir el momento ideal de la reconstrucción deben valorarse muchos factores relacionados con el tratamiento (si va a recibir radioterapia, que tipo de reconstrucción se va a hacer) y por supuesto de las preferencias de la paciente. La reconstrucción puede realizarse con tejido propio de la paciente o mediante el uso de implantes.
La elección del momento de la reconstrucción y el tipo de reconstrucción deberá discutirla con el equipo que la atiende.
Uno de los primeros sitios donde se disemina el cáncer de mama son los ganglios de la axila. La afectación de los ganglios de la axila es el principal factor pronóstico en el cáncer de mama, como hemos comentado previamente.
La única forma de saber si el cáncer se ha extendido a la axila es examinar los ganglios en el microscopio, por ello durante la cirugía es necesario extirpara algunos ganglios linfáticos para ser analizados. Esto se conoce como linfadenectomía. La linfadenectomía debe hacerse siempre que los ganglios están aumentados de tamaño o cuando el tumor de la mama es grande.
La linfadenectomía produce efectos secundarios como: adormecimiento temporal o permanente de la cara interna del brazo, limitación temporal de los movimientos del brazo y del hombro o hinchazón del brazo (linfedema).
En los casos en que los ganglios no encontramos ganglios aumentados de tamaño durante el estudio por imagen puede realizarse la técnica de ganglio centinela. La ventaja principal de la técnica del ganglio centinela es evitar los efectos secundarios de la linfadenectomía, sobre todo el linfedema.
Biopsia del ganglio centinela
El ganglio centinela es el primer ganglio que recibe el drenaje linfático del tumor y por tanto, es el primer ganglio linfático donde es posible que el tumor se disemine.
Se localiza inyectando una sustancia radioactiva o un tinte azul cerca del tumor. Esta sustancia fluye a través de los conductos linfáticos hasta los ganglios linfáticos.
El procedimiento consiste en extraer el primer ganglio linfático que recibe esta sustancia y analizar si está afectado por el tumor. Si no se detectan células tumorales, no hará falta extraer más ganglios y así se evita la linfadenectomía y sus posibles complicaciones. En el caso de que exista afectación del ganglio centinela por el tumor, debe hacerse la linfadenectomía (a veces en el mismo acto quirúrgico y otras en un segundo tiempo).
La realización de la biopsia de ganglio centinela requiere de un equipo multidisciplinar (cirujanos, médicos nucleares, patólogos) entrenados en la técnica.
La técnica del ganglio centinela no está indicada en todas las situaciones (tumores multicéntricos o grandes, pacientes con intervenciones previas en la mama o axila o en mujeres embarazas). Su cirujano le informara sobre la técnica y su indicación o no en su caso.
Radioterapia
Se basa en el uso de rayos X de alta energía u otros tipos de radiación para destruir células tumorales o impedir que crezcan.
1.- Como tratamiento adyuvante
Se utiliza como complemento a la terapia local (adyuvante) para eliminar las posibles células tumorales que hayan podido quedar tras la cirugía. Tras una mastectomía hay casos en los que también está indicada con el mismo fin, o tras la linfadenectomía para completar el tratamiento de la axila cuando hay un cierto número de ganglios aislados afectados por el tumor.
2.- Como tratamiento paliativo
Se utiliza para aliviar síntomas como el que dolor que produce la afectación ósea o ganglionar o aliviar la presión en el cráneo producida una metástasis cerebral.
Tipos de radioterapia:
Radioterapia externa. Una máquina fuera del cuerpo envía radiación al área donde está el tumor.
Radioterapia interna o braquiterapia.Se usa una sustancia radiactiva sellada en agujas, alambres o catéteres que se colocan en la zona tumoral.
Los efectos secundarios más frecuentes de la radioterapia sobre la mama son el hinchazón local, alteraciones de la piel tipo quemadura y cansancio. Estos efectos desaparecen en unos meses. Algunas veces hay una disminución del tamaño de la mama y se muestra más firme.
Radioterapia intraoperatoria. Es áquella que se realiza en el mismo quirófano tras extirpar el tumor. Tiene la ventaja sobre las otras formas de administración que acorta la duración del tratamiento y reduce la toxicidad.
Tratamiento médico o terapia sistémica
La terapia sistémica es aquella que actúa sobre todo el organismo en contraste con un tratamiento local como es la cirugía o la radioterapia.
La terapia sistémica se administra o bien vía intravenosa o bien vía oral por lo que se distribuye a todos los órganos. Este tipo de terapia tiene su papel tanto en la enfermedad en estadio precoz (adyuvante o neoadyuvante) como cuando la enfermedad se presenta de forma diseminada o metastásica.
Existen diferentes tipos de tratamientos sistemáticos, que son:
Quimioterapia
Es el tratamiento que utiliza drogas para parar el crecimiento de las células tumorales matándolas directamente o haciendo que no puedan dividirse. La quimioterapia suele administrarse de forma intravenosa, aunque hay fármacos que se administran por vía oral.
Hormonoterapia
Hay varios tipos de terapias endocrinas disponibles. Atendiendo a su mecanismo de acción se clasifican en:
- Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM) bloquean el RE en las células mamarias impidiendo que los estrógenos se unan a él. El tamoxifeno es un SERM.
- Degradadores selectivos de los receptores de estrógenos (SERD). Actuán como los SERM pero también reducen la cantidad de receptores de estrógeno y cambian la forma de los receptores de estrógeno de las células mamarias para que no puedan funcionar correctamente. El fulvestrant es un SERD que se administra por vía IM. En la actualidad se están investigando nuevos SERD que se administran por vía oral
- Análogos de la hormona liberadora de gonadotropina que producen supresión de la función ová La goserelina es el más utilizado en el cáncer de mama.
- Inhibidores de la aromatasa reducen la producción de estrógenos en los órganos donde se producen tras la menopausia o tras la supresión de la función ovárica . El anastrozol, letrozol y exemestano son inhibidores de la aromatasa.
Terapias dirigidas
Las terapias dirigidas son áquellos fármacos que identifican y atacan específicamente células tumorales sin dañar las células normales porque bloquean vías específicas de señalización de las células tumorales. En el tratamiento del cáncer de mama se utilizan muchos tipos de terapias dirigidas.
b. Anticuerpos Conjugados (ADCs). Son terapias que conjugan anticuerpos monoclonales con agentes quimioterápicos, unidos a través de un enlazador. El anticuerpo localiza la célula tumoral y se une a su superficie, “engañándola” para que la reconozca y le permita entrar en el interior. En cuanto está dentro de la célula, el agente quimioterápico actúa dañando o eliminando a la célula tumoral. Los anticuerpos conjugados aprobados para el tratamiento del cáncer de mama son el TDM-1, el trastuzumab deruxtecan y el sacituzumab govitecán.
c. Inhibidores de las ciclinas dependientes de kinasas. Son fármacos que bloquean unas proteínas que se llaman ciclinas dependientes de kinasas que son responsables del crecimiento de las células tumorales y que están implicadas en la resistencia a la hormonoterapia. Son ciclinas dependientes de kinasas, que se utilizan en el tratamiento del cáncer de mama: el ribociclib, el palbociclib y el abemaciclib. Estos tratamientos se administran en combinación con la hormonoterapia.
d. Inhibidores de la vía de PI3K.-AKT-mTOR. La ruta de señalización celular PI3K/AKT/mTOR es una vía que participa en la supervivencia celular y es activada por varios mecanismos que incluyen la pérdida de la función supresora de tumor de PTEN,o la amplificación o mutación de PI3K y AKT . La cativación de esta vía está relacionada con la resistencia a la terapia hormonal en el cáncer de mama luminal. El everolimus es un inhibidor de mTOR y alpelisib es un inhibidor de Pi3K.
e. Inhibidores de PARP. Son terapias dirigidas que bloquean la reparación del DNA haciendo que las células tumorales mueran al no poder reparar sus errores. Están indicados en el tratamiento de los cánceres de mama con mutaciones en los genes BRCA. Olaparib y talazoparib son inhibidores de PARP.
Inmunoterapia
La inmunoterapia aprovecha el sistema inmune del propio paciente para luchar contra el cáncer utilizando sustancias del propio organismo o creadas en el laboratorio para restaurar el sistema inmune del paciente. El pembrolizumab se ha aprobado para el tratamiento del cáncer de mama triple negativo en neoadyuvancia y enfermedad avanzada y atezolizumab en el tratamiento del cáncer de mama avanzado.
Incluso en etapas iniciales de la enfermedad, las células tumorales pueden propagarse a través de la sangre. No son detectables por su pequeño tamaño, pero si se dejan evolucionar pueden producir metástasis en otras partes del cuerpo. El tratamiento adyuvante intenta erradicar esas células para evitar que en un futuro produzcan metástasis. El objetivo principal del tratamiento adyuvante sistémico es reducir el riesgo de recaída y muerte.
Para valorar a quién se debe administrar tratamiento adyuvante debemos seleccionar a las pacientes que tienen más riesgo de recaída después de la cirugía. La valoración del riesgo de recaída se hace atendiendo a los factores pronóstico (afectación ganglionar, edad, tamaño del tumor, grado histológico o status de receptores y HER2).
En la actualidad hay también disponibles test genéticos que ayudan a determinar el riesgo de recurrencia basándose en el perfil genético del tumor. Hay ya comercializados varios de ellos que se pueden utilizar para calcular el riesgo de recaída en pacientes con tumores sin afectación ganglionar, receptores hormonales positivos y HER2 negativo. Además estos test pueden orientan sobre el beneficio o no de la quimioterapia adyuvante.
Existen diferentes modalidades de tratamiento adyuvante: la quimioterapia, la hormonoterapia y las terapias dirigidas. La utilización de una u otra o de varias en cada paciente depende del riesgo de recaída y del subtipo de cáncer de mama. Hay varios esquemas de tratamiento quimioterápico adyuvante.
Con respecto a la utilización de tratamiento hormonal, sólo se indica si el tumor expresa receptores hormonales. Habitualmente, el tratamiento hormonal se da tras finalizar la quimioterapia y puede durar entre 5 y 10 años. Para las mujeres premenopáusicas, el fármaco elegido es el tamoxifeno y para las postmenopáusicas, suele pautarse un inhibidor de la aromatasa. En las mujeres premenopáusicas muy jóvenes o que sigue reglando tras la quimioterapia puede indicarse suprimir la función ovárica durante un tiempo.
En este momento la terapia dirigida que se utiliza en el contexto adyuvante es el trastuzumab, que sólo es útil si el tumor tenía expresión aumentada de la proteína HER2. El trastuzumab se administra durante 1 año. TDM-1 está indicado como tratamiento adyuvante en las pacientes que no alcanzan una respuesta completa patológica tras el tratamiento neoadyuvante.En algunos casos de pacientes HER 2 se puede valorar también pertuzumab o el neratinib.
Tratamiento médico neoadyuvante
El tratamiento neoadyuvante es aquel que se administra previamente a la cirugía.
Hasta hace poco tiempo, el objetivo principal del tratamiento neoadyuvante era facilitar la cirugía. En tumores localmente avanzados, o que por su tamaño o por sus características no son operables de entrada se utiliza para disminuir el tamaño del tumor y hacer posible una cirugía completa.
En la actualidad el tratamiento neoadyuvante se utiliza para saber si ese tumor ha sido o no sensible a él y poder individualizar el tratamiento tras la cirugía. Además, el hecho de que un tumor desaparezca completamente con la quimioterapia hasta el punto de que tras la cirugía el patólogo no encuentre células tumorales en la pieza al analizarla con el microscopio, se considera un factor de muy buen pronóstico a largo plazo.
Cuando se administra tratamiento neoadyuvante, es recomendable marcar el tumor con algún material radiopaco para que al hacer la cirugía, el cirujano no tenga dificultades para la extirpación si el tumor disminuye mucho de tamaño o si desaparece.
Con respecto al tratamiento utilizado, puede utilizarse cualquier modalidad de tratamiento sistémico (hormonoterapia, quimioterapia o quimioterapia + una terapia dirigida o quimioterapia e inmunoterapia) dependiendo del subtipo de cáncer de mama. Está demostrado que el resultado de dar la quimioterapia antes o después de la cirugía es el mismo en cuanto a supervivencia.
En función de la respuesta patológica obtenida tras la neoadyuvancia se indicará el tratamiento adyuvante. De una forma general, si se obtiene una respuesta completa el tratamiento será el que indicamos en el apartado de tratamiento adyuvante de tumores operables (ver más adelante). En los tumores en que no se obtenga una respuesta completa el tratamiento será hormonoterapia en los tumores luminales, TDM 1 en los tumores HER2 positivos y quimioterapia con capecitabina en los tumores triple negativos.
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