El cáncer se extiende a los tejidos y órganos vecinos a través de un proceso de invasión, emigrando e infiltrando directamente las áreas contiguas. Es lo que se denomina “invasión local”.

Además, puede invadir los vasos sanguíneos y linfáticos, y viajar a través de ellos hasta otros órganos o tejidos distantes en los que puede implantarse. Estos nuevos focos de enfermedad son las “metástasis”, o enfermedad “diseminada” o “a distancia”, o “secundaria”, en contraposición al foco inicial del tumor, que se designa como tumor “primario”o “primitivo” (Figura 3).

Figura 3. El cáncer se define por la localización del tumor primario. En el ejemplo, un tumor que se origina en el colon y metastatiza masivamente el hígado, sigue siendo un cáncer de colon, no un cáncer hepático.

Ocasionalmente sucede que el cáncer se diagnostica a través de sus metástasis, y no es posible sin embargo detectar el tumor primario; es lo que se conoce como cáncer de origen desconocido.

Cada tipo de tumor se extiende de forma diferente, dependiendo de su localización y características biológicas.

A veces el patrón de diseminación se explica por la anatomía, y otras, depende de la capacidad de las células tumorales de invadir lugares específicos. La diseminación puede hacerse directamente a través de los vasos sanguíneos, o indirectamente, a través de los vasos linfáticos.

Por medio de estos las células tumorales alcanzan primero los ganglios linfáticos y finalmente el torrente sanguíneo. Los ganglios son unas pequeñas estructuras nodulares que filtran el flujo de la linfa (un líquido claro implicado en el sistema inmunológico) hasta su desembocadura en la circulación sanguínea.

Los ganglios linfáticos se localizan en grupos en diferentes áreas del cuerpo, como el cuello, las ingles, axilas o el mediastino, y su invasión por el tumor determina que aumenten su tamaño, denominándose “adenomegalias” o “adenopatías” de origen tumoral.

Fases evolutivas y respuesta al tratamiento

Por cáncer “avanzado” se denomina a un tumor que se encuentra extendido más allá del órgano que lo originó, y habitualmente se halla en situación incurable. Aunque no siempre es así.

También son cánceres avanzados aquellos que por su extensión local son difícilmente tratables mediante abordajes regionales (como la cirugía o la radioterapia). Por otra parte, existen algunos cánceres diseminados que pueden ser curados. El estudio de extensión de la enfermedad se denomina “estadificación” y las fases evolutivas posibles, “estadios”.

Cuando el cáncer se trata, con la terapéutica que fuere, pueden ocurrir distintas cosas: que la enfermedad progrese a pesar del tratamiento, que permanezca estable, que disminuya en su tamaño, o desaparezca. Es lo que calificamos, respectivamente como progresión, estabilización, respuesta parcial, o respuesta completa. En la práctica clínica esta gradación se hace por una serie de criterios cuantitativos bien definidos (habitualmente se emplean los criterios RECIST)-, que evalúan cambios en los diámetros de las lesiones tumorales, en las pruebas de imagen, antes y después del tratamiento. En los últimos años comienzan a introducirse de forma complementaria, para algunos tumores o nuevos fármacos, criterios de respuesta funcionales,que evalúan aspectos como la menor proliferación o la vascularizacion tumoral.

El término de cáncer “recurrente” (o simplemente “recurrencia” o “recidiva”) se refiere a la reaparición de un cáncer tras su respuesta o remisión completa. Tal recurrencia puede ser “local”, cuando se produce en el área donde creció el tumor primario, regional, en la vecindad de este, o a distancia.

¿Qué es la estadificación y cómo se realiza?

La estadificación es el medio por el que el médico describe el tamaño del tumor y su grado de diseminación. Es importante porque determina el tipo de tratamiento que será necesario. Se determina a través de pruebas de imagen que estudian las localizaciones de distribución de la enfermedad, como la tomografía computerizada (TAC) o la resonancia magnética (RMN) –entre otras-, y otros procedimientos como la cirugía. Cada tipo de tumor requiere una serie de exploraciones concretas, bien definidas en las guías oncológicas.

Cuando los tumores se encuentran confinados a una sola zona, los tratamientos locales, como la radioterapia o la cirugía, pueden ser suficientes, pero no, sin embargo, cuando han diseminado.

El sistema más utilizado es el denominado TNM (actualmente, séptima edición UICC/AJCC, 2009). A la T (tumor, tamaño) se le da un valor de 1 a 4, de menor a mayor tamaño; a la N (ganglios, “nodes”) se le califica de 0 a 3, donde 0 quiere decir que no hay invasión ganglionar y 3 que hay muchos ganglios afectados; finalmente la M (metástasis) se da como 0 cuando no hay metástasis, y como 1 cuando ha diseminado.

Estos datos TNM sirven para agrupar a los pacientes en cuatro clases (“estadios”), donde generalmente el I son enfermos con tumores pequeños sin afectación ganglionar ni diseminación, el II cuando el tumor invade el tejido próximo, el III cuando hay mayor invasión local y afectación de ganglios linfáticos, y el 4, casos en los que ya se han producido metástasis.

Así por ejemplo, un tumor T4N1M0, estadio III, es un cáncer que ha crecido mucho localmente, llegando a invadir algún ganglio linfático, pero que no ha diseminado. Desde el punto de vista del pronóstico las probabilidades de curación decrecen a medida que aumenta el estadio; no obstante, ya se ha señalado que la variabilidad entre los distintos tumores y pacientes obliga a considerar otros factores pronóstico específicos.

¿A qué velocidad se desarrolla el cáncer?

La velocidad de desarrollo es diferente para cada tipo de tumor y cada uno de sus momentos evolutivos.

En el momento en que se diagnostica el cáncer es raro que éste tenga menos de un billón de células, pues con dicha masa celular se alcanza un volumen de alrededor de 1 cm3, y es poco probable que tumores más pequeños den síntomas o puedan ser diagnosticados con técnicas de imagen.

Aunque es probable que en esta situación el cáncer lleve años de evolución, ya en estas etapas el crecimiento espacial es muy rápido, la proliferación celular es exponencial, y en cortos periodos de tiempo pueden diagnosticarse, “aparecer”, lesiones que poco antes no eran evidentes. En fases finales, el crecimiento es más lento debido a restricciones de espacio y nutrientes para el tumor (descrito por una curva de crecimiento gompertziano).

¿Cómo afecta el cáncer a los pacientes?

Dado que el cáncer puede formarse en cualquier lugar del cuerpo y evolucionar con muchos patrones diferentes de diseminación, sus manifestaciones pueden ser igualmente diversas.

Los signos y síntomas dependerán no sólo del lugar específico del tumor primario dentro del órgano que se formó, sino también de la velocidad de su desarrollo y de su posible diseminación.

Muchos tumores primarios, o sus metástasis, pueden causar hinchazón o tumor (“bulto”) cuando crecen en partes visibles del cuerpo, como la piel, la mama, o la cavidad oral.

La mayoría de las veces estas tumoraciones son indoloras, salvo complicaciones añadidas como ulceración de la piel, sobreinfección, rotura de la cortical del hueso, etc.

Por sí mismos estos tumores pueden comprimir nervios, bloquear la vía aérea, el aparato digestivo o vasos sanguíneos, etc. Además pueden ocasionar efectos a distancia del tumor, a través de la liberación de sustancias (hormonas por ejemplo) o de reacciones cruzadas en las que el organismo responde nocivamente frente a sí mismo en un intento de defenderse del tumor (síndromes paraneoplásicos).

Es muy característico, sobre todo en cánceres avanzados, que los tumores debiliten el estado general. Esto no solo lo provocan consumiendo nutrientes, sino liberando sustancias que pueden inducir, por ejemplo, desnutrición (caquexia tumoral), cansancio (astenia), o fiebre.

Otras expresiones de la enfermedad comunes son las derivadas de las alteraciones sanguíneas, en forma de anemia, infecciones y alteraciones de la coagulación.

Hay manifestaciones que no necesariamente obedecen a la presencia de un cáncer, pero que deben alertar para descartar su existencia: cambios en el ritmo intestinal o urinario, úlceras que no cicatrizan, sangrados sin causa conocida, aparición de masas o bultos, dificultad para deglutir, tos o ronqueras persistentes, o desnutrición progresiva sin causa aparente.