A - Consideraciones generales

El tratamiento del cáncer de cérvix incluye básicamente Cirugía y Radioterapia y, en algunas situaciones, también la Quimioterapia. El tipo de tratamiento dependerá del tamaño y localización del tumor, estado general de la paciente y la intención de tener hijos.

Si la mujer estuviera embarazada se deberá plantear la posibilidad de retrasar el tratamiento hasta el nacimiento. La decisión sobre el tratamiento más adecuado a cada situación suele tomarse por consenso entre diferentes especialistas (Ginecólogo, Radioterapeuta, Oncólogo médico).

La Cirugía y la Radioterapia son tratamientos locales que solo afectan el área del tumor. La Quimioterapia es un tratamiento sistémico, es decir que afecta a todo el cuerpo.

A-1 Cirugía

Puede extirpar sólo el tejido maligno, todo el cuello cervical, o bien el útero en su totalidad (histerectomía), preservando o no los anejos (ovarios y trompas) y extirpando los ganglios linfáticos regionales. El tipo de cirugía a realizar dependerá de la extensión del tumor. Se podrá realizar:

Conización (biopsia en cono) si el cáncer es microinvasivo.

Histerectomía, que puede ser simple (extirpación del útero y cuello uterino) o radical (útero y cuello uterino, parte superior de la vagina, el tejido que rodea al cuello del útero y los ganglios linfáticos pélvicos). Si se extirpan las trompas de Falopio y los ovarios (opcional, según la edad de la paciente) se realizará de modo simultáneo a la histerectomía.

Cervicectomía radical o traquelectomía (cirugía para extirpar el cuello uterino y que deja intacto al útero), con disección de los ganglios linfáticos pélvicos. Puede utilizarse en mujeres jóvenes que desean preservar la fertilidad (tener hijos en el futuro) y siempre que sea posible, según el tamaño del tumor. Este procedimiento ha logrado aceptación como alternativa a la histerectomía en estas situaciones.

Exenteración pélvica: se extirpa el útero, vagina, colon inferior, el recto y/o la vejiga, si el cáncer se ha diseminado a estos órganos tras la radioterapia.

Las complicaciones de la cirugía varían según el procedimiento utilizado.
Debido a que estos procedimientos quirúrgicos pueden afectar a la salud sexual de la mujer, es conveniente que sean discutidos previamente en detalle con las pacientes y su médico.

A-2 Radioterapia

La radioterapia es el uso de rayos X u otras partículas con alta potencia para eliminar las células malignas. La radioterapia puede administrarse sola, como tratamiento único, antes de la cirugía o en combinación de quimioterapia.

La radioterapia puede ser externa o utilizando implantes (radioterapia interna o braquiterapia).

Los efectos secundarios de la radioterapia dependen de la dosis y el área del cuerpo sometida a tratamiento. Los más frecuentes incluyen cansancio, reacciones leves en la piel (seca o enrojecida) pérdida del apetito, náuseas, vómitos, molestias urinarias y diarrea. La mayoría de los dichos efectos desaparecen tras finalizar el tratamiento.

Durante el mismo es aconsejable evitar las relaciones sexuales. Las mujeres pueden reanudar su actividad sexual al cabo de unas semanas de finalizado el tratamiento.

A-3 Quimioterapia

La quimioterapia es el uso de medicamentos para eliminar las células malignas. Suele administrarse (en ocasiones es posible la vía oral) por vía endovenosa y se traslada por el torrente sanguíneo hacia las células de todo el cuerpo, intentando destruir las células que pudiesen quedar después de la cirugía o radioterapia.

Los efectos secundarios dependen del medicamento utilizado y la dosis administrada. Los más frecuentes incluyen náuseas y vómitos, pérdida del apetito, diarrea, fatiga, leucocitos o hemoglobina bajos, sangrado o hematomas después de cortes o lesiones menores, adormecimiento o cosquilleo en manos o pies, dolor de cabeza, pérdida del cabello y oscurecimiento de la piel y las uñas. No todos aparecen en forma simultánea y la mayoría desaparecen cuando finaliza el tratamiento, aunque algunos pueden ser más persistentes.

Otros posibles efectos secundarios incluyen la imposibilidad de quedar embarazada y la menopausia prematura. Con menor frecuencia, algunos fármacos pueden causar sordera parcial o daño renal.

La elección de uno, dos o los tres tipos de tratamiento, (cirugía, radioterapia, y/o quimioterapia) se basará en una serie de factores como son el tamaño del tumor, estadio, histología, afectación de los ganglios linfáticos , factores de riesgo para complicaciones a la radioterapia, cirugía o preferencias de la mujer según edad y deseo de descendencia.

Desde 1999, con la introducción en el tratamiento de la quimioterapia junto con la radioterapia, se ha conseguido mejorar la supervivencia de estas pacientes. La investigación de nuevos fármacos, modalidades o combinaciones de tratamientos, continúa para seguir la mejora en los resultados y también con objeto de disminuir los efectos secundarios, inmediatos y a largo plazo.

 

B -Tratamiento específico según el estadio

Estadio 0 (Carcinoma in Situ)

Para los carcinomas in situ, se requiere de una biopsia dirigida por colposcopia o una biopsia en cono para excluir la existencia de enfermedad invasiva (cáncer infiltrante); ya que la existencia de la misma, caso de no ser detectada podría ser causa del fracaso terapéutico por la elección de una terapia inadecuada. Lo más importante es conocer la extensión de la enfermedad y excluir la existencia de enfermedad infiltrante.

La presencia de un adenocarcinoma in situ, o la extensión de la enfermedad al canal endocervical, hacen necesaria la práctica de una conización. La selección del tratamiento dependerá de la edad, condición médica, deseo de preservar la fertilidad y sobre todo de la extensión de la lesión.

Se puede realizar mediante los siguientes procedimientos:

1- Escisión electroquirúrgica con lazo, puede ser difícil determinar con exactitud la profundidad de la lesión en caso de pacientes con hallazgos de carcinoma invasor oculto.
2- Los más utilizados son la Cirugía láser y Conización.
3- Histerectomía total. En el caso de mujeres que no pueden o no desean ulteriores embarazos.
4- Braquiterapia (radioterapia interna) en una sola sesión. Es una opción válida de tratamiento en el caso de mujeres que no pueden someterse a cirugía por contraindicaciones médicas.

Estadio IA

Puede incluir los siguientes procedimientos:

E: IA1

1 - Histerectomía total (tipo I) por via abdominal o vaginal
Si la profundidad de invasión es menos de 3 mm, probada por una biopsia en cono con márgenes claramente negativos y no hay invasión del canal vascular ni linfático, la frecuencia de afectación ganglionar es lo suficientemente baja (< 1%) para que no sea necesaria la disección de los mismos. La salpingooforectomía (extirpación de ovarios y trompas) es opcional, y debe posponerse su extirpación en mujeres jóvenes para preservar la función hormonal ovárica.

2 - Conización
Se puede plantear si la lesión mide menos de 3mm, no hay afectación de vasos venosos ni linfáticos y la paciente desea preservar su fertilidad. Las pacientes sometidas a este tratamiento conservador deben ser seguidas periódicamente con citologías, colposcopia, etc.

3 - Braquiterapia o radioterapia interna
Si la afectación tumoral es menor de 3mm y no hay invasión de los vasos linfáticos representa una opción válida de tratamiento, que debe reservarse para mujeres no candidatas a cirugía.

E: IA2

1 - Histerectomía radical modificada (tipo II) y extirpación de ganglios linfáticos
Si la lesión mide entre 3 y 5 mm. el riesgo de afectación ganglionar es aproximadamente del 5 %. Sin embargo, hay un estudio que sugiere que la afectación ganglionar en estos casos puede ser menor, y en las pacientes que tras la conización no queda enfermedad residual, el tratamiento conservador puede ser adecuado una vez que ha sido valorado conjuntamente por paciente-medico y asumido por la paciente el compromiso de un seguimiento estricto. Con la histerectomía radical modificada, la curación se consigue en un 95% de las pacientes y las complicaciones urinarias son raras.

2 - La braquiterapia es una opción con iguales resultados que la cirugía en supervivencia a 5 años. A pesar de que el tratamiento quirúrgico es el estándar, en pacientes con problemas médicos severos u otras complicaciones se puede ofrecer la braquiterapia como opción válida.

Estadio IB-IIA

La histerectomía radical (tipo III) con extirpación de los ganglios de la pelvis y la radioterapia externa con braquiterapia son igualmente eficaces consiguiendo unos porcentajes de curación a 5 años que oscilan entre 85 y 90% de los casos. La selección de uno u otro tratamiento dependerá de factores particulares de cada paciente (tamaño del tumor, histología), así como de la experiencia de cada centro.

El tamaño del tumor primario es el factor más importante para la elección del tratamiento; por ello, debe ser evaluado cuidadosamente.

Las pacientes tratadas con histerectomía radical y con hallazgos en el tumor de factores de alto riesgo para recaída, podrán beneficiarse de radioterapia o radioquimioterapia postoperatoria.

Durante el estadiaje quirúrgico se debe realizar un muestreo de los ganglios para-aórticos. Si estuvieran afectos, el estadio aumenta (III) y en consecuencia se deberá ampliar el campo de radioterapia, abarcando esta zona y adaptando el tratamiento a la extensión del tumor.

E:IB1

1 - Para tumores con histología de carcinoma escamoso de tamaño menor o igual a 4 cm, la histerectomía radical y linfadenectomía pélvica bilateral (extirpación de los ganglios) es una opción equivalente a la radioterapia externa más braquiterapia.

La elección de una u otra terapéutica dependerá de la preferencia de la paciente, y de la experiencia del equipo médico en uno u otro tratamiento. La frecuencia de complicaciones mayores es similar en ambos, si bien las complicaciones urinarias son más frecuentes en la cirugía y las intestinales en el tratamiento con radioterapia.

En tumores pequeños y pacientes jóvenes se tiende al tratamiento quirúrgico, ya que permite preservar la función ovárica y comporta menos secuelas vaginales. La radioterapia puede ser de preferencia en pacientes de mayor edad y post-menopáusicas para evitar las complicaciones de la cirugía. Los buenos resultados de supervivencia a 5 años que se consiguen con radioterapia radical en este grupo de pacientes, no parece que puedan mejorarse por el momento añadiendo quimioterapia.

2 - Si el tumor es un adenocarcinoma de > 3 cm, el tratamiento debe consistir en la aplicación de radioterapia.

3 - En pacientes jóvenes muy seleccionadas que desean preservar la fertilidad, y en tumores menores ó iguales a 2 cm, se puede practicar traquelectomia (extracción del cuello uterino, preservando cuerpo del útero con ovarios y trompas) radical vaginal, con supervivencias comparables a las de histerectomía. Las mujeres que puedan quedarse embarazadas tras este procedimiento representan menos del 50 %. La prematuridad en este grupo de pacientes es muy alta.

Las opciones de tratamiento incluyen:
Histerectomía radical (tipo III) y extirpación de los ganglios linfáticos.
Histerectomía radical y extirpación de los ganglios linfáticos, seguida de radioterapia y quimioterapia.
Combinación de radioterapia interna y externa.
Radioterapia más quimioterapia.

E:IB2

1 - Los tumores de más de 4 cm habitualmente son de alto riesgo para la afectación de parametrios y ganglios. Los pacientes que presentan estos factores de mal pronóstico, son tratados, tras la cirugía, lo que supone posibles complicaciones derivadas de ambos tratamientos.

Por ello, las pacientes afectas de tumores de > 4 cm, son preferiblemente tratadas con radioterapia radical externa, abarcando la pelvis. Si en el estadiaje quirúrgico los ganglios paraaórticos están afectados, el campo de radioterapia deberá adecuarse a la extensión de la enfermedad, cubriendo la zona afecta.

En tumores mayores a 4 cm se debe administrar, de modo simultáneo a la radioterapia quimioterapia con platino, que en varios estudios demuestra aumentar el porcentaje de mujeres vivas a 5 años. Las pacientes que requieran radioterapia postoperatoria (por el hallazgo en la pieza quirúrgica de afectación neoplásica de los ganglios o infiltración por el tumor de los márgenes), también se benefician de la administración de quimioterapia junto a la radioterapia.

Las opciones de tratamiento pueden incluir los siguientes procedimientos:
Radioterapia y quimioterapia para tumores voluminosos.
Histerectomía radical (tipo III) y extirpación de los ganglios linfáticos.
Histerectomía radical y extirpación de los ganglios linfáticos, seguida por la combinación de radioterapia más quimioterapia

Estadio IIA

Tanto la histerectomia radical (tipo III) con extirpación de los ganglios linfáticos, como la radioterapia radical, consiguen supervivencias (pacientes vivas a 5 años) de un 70 y 85%.

La elección de uno u otro tratamiento dependerá de los factores individuales de cada paciente (tamaño del tumor, enfermedades asociadas etc.) y de la experiencia del centro en cada uno de estos tratamientos. La administración de quimioterapia combinada con radioterapia, aumenta la supervivencia a 5 años en este grupo de enfermas.

Las opciones de tratamiento en este estadio incluyen los siguientes procedimientos:

Histerectomía radical y extirpación de los ganglios linfáticos.
Combinación de radioterapia interna y radioterapia externa.
Histerectomía radical y extirpación de ganglios linfáticos, seguido de radioterapia +/- quimioterapia.
Radioterapia más quimioterapia que contenga cisplatino en tumores voluminosos.

Indicaciones de radioterapia sola o combinada con quimioterapia tras la cirugía:
Si tras la cirugía las pacientes están afectas de al menos dos de los siguientes factores: invasión del estroma superior a 1/3, infiltración de vasos linfáticos o venosos o el tumor hasta 4 cm, deberá administrase radioterapia post-operatoria.

Si en la pieza quirúrgica hay afectación ganglionar, parametrial o márgenes quirúrgicos afectos, la administración de quimioterapia durante la radioterapia disminuye la recaída pélvica y aumenta la supervivencia.

Estadio IIB, III y IV A

El tratamiento incluye habitualmente radioterapia interna y externa, combinada con quimioterapia que contenga cisplatino.

Estadio IVB

La mayoría de pacientes en este estadio son casi siempre incurables. El tratamiento debe ir dirigido a la paliación de los síntomas mediante el uso adecuado de medicamentos y radioterapia para tratar el dolor. La quimioterapia puede disminuir el tamaño del tumor, pero el efecto de la misma suele ser de corta duración.

La radioterapia es útil como tratamiento paliativo y consigue aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida.

Varios quimioterápicos han demostrado su actividad tanto en las situaciones de recaída del tumor como en otras en que la enfermedad se inicia con metástasis. Algunos de los quimioterápicos más activos son el cisplatino, ifosfamida, taxol, irinotecan, topotecan, gemcitabina, vinorelbina etc. Todos ellos constituyen opciones válidas de tratamiento, dependiendo de las características y deseos de la paciente.

Un estudio publicado en julio del 2005 ha sido el primero en demostrar mejoría de la supervivencia al combinar dos quimioterápicos frente a platino solo. Este estudio demostró que añadir el topotecan al cisplatino aumentaba la supervivencia sin disminuir la calidad de vida. Otro estudio comunicado en mayo 2008 en este grupo de pacientes comparaba 3 regimenes de quimioterapia con (cisplatino- vinorelbiba, cisplatino- gemcitabina y cisplatino-topotecan ) a cisplatino- taxol concluyendo que no hay diferencias en cuanto a eficacia entre ninguno de estos regímenes ,ni tampoco hubo diferencias en relación a calidad de vida , por ello la elección de uno u otro dependerá del tipo de toxicidad asumible individualizando para cada paciente.

A pesar de estos avances, es importante aumentar la participación en estudios de investigación (ensayos clínicos) con nuevos fármacos que permitan mejorar el pronóstico en el futuro.
 

C - Tratamiento de las recaídas

1 - Recaídas pélvica / (local)

Después del tratamiento con cirugía radical, la radioterapia junto con quimioterápia puede curar entre un 40 % - 50 % de pacientes.

Para las recaídas tras radioterapia, la exenteración pélvica (cirugía agresiva) en pacientes seleccionadas pueden conseguir supervivencias a 5 años que oscilan entre el 32% al 62%. Recientemente se trabaja intensivamente para llevar a cabo cirugías reconstructivas en el momento de la exenteración pélvica, con objeto de mejorar la calidad de vida. Estos procedimientos incluyen, la reconstrucción de los conductos urinarios, re-anastomosis del colon, reconstrucción vaginal etc.

2 - Para las recaídas a distancia (huesos, pulmones, hígado etc.) fuera del campo de radioterapia, no hay tratamientos estándar. En el caso de recaída pulmonar única, se debe extirpar la lesión (metàstasis), ya que las probabilidades de supervivencia a 5 años son altas.

En la mayoría de las recaídas a distancia el objetivo del tratamiento es la paliación y el tratamiento dependerá de la localización de las metástasis, síntomas producidos por ésta y características de las pacientes. Se puede administrar radioterapia, quimioterapia o combinar ambos tratamientos.


D - Tratamiento del cáncer de cuello uterino en la mujer embarazada

Representa una situación especial que merece ser mencionada, ya que el cáncer de cuello uterino ocurre en pacientes jóvenes; afortunadamente es poco frecuente.

El tratamiento del tumor y el momento para efectuarlo, dependerá del estadío de la enfermedad, fase del embarazo y deseos de la paciente. Deberá de tomarse la decisión más adecuada a cada situación , previo consenso con la paciente.


E - Seguimiento a realizar tras el tratamiento

Durante los dos primeros años se recomienda un control cada 3-4 meses, que incluye exploración física, ginecológica y citología (test de Papanicolau).
Entre el 2º y 5º año , segumiento cada 6 m.
A partir de los 5 años, control anual.
Radiografia de torax, TAC u otras exploraciones complementarias, serán indicadas por su médico según las necesidades de cada paciente.
A pesar del seguimiento programado, si la paciente presenta síntomas tales como dolor, sangrado vaginal, problemas urinarios, etc, debe consultar con su especialista.