ESTADIOS I, II, IIIA Y IIIC OPERABLE

• Cirugía conservadora o mastectomía más extirpación de los ganglios axilares o mediante la técnica del ganglio centinela.
• Quimioterapia adyuvante si los factores de riesgo lo aconsejan. Habitualmente la quimioterapia adyuvante se da de forma intravenosa en ciclos y dura entre 4-6 meses, dependiendo del esquema elegido. Los esquemas más comunes incluyen antraciclinas (doxorrubicina o epirrubicina) y taxanos (paclitaxel o docetaxel) si se observó afectación axilar.
  • Radioterapia adyuvante si se hizo cirugía conservadora o las características del tumor así lo aconsejan.
  • Hormonoterapia adyuvante si el tumor era de dependencia hormonal. El tratamiento varía si la paciente es premenopáusica en cuyo caso se prescribe tamoxifeno o postmenopaúsica. En este caso se pueden prescribir los inhibidores de la aromatasa. Habitualmente el tratamiento dura 5 años y es oral.
  • Trastuzumab adyuvante durante 1 año si el tumor era Her2 positivo. El trastuzumab se puede administrar a la vez que la radioterapia y durante la hormonoterapia.

ESTADIO IIIB Y IIIC NO OPERABLE

• Quimioterapia con intención neoadyuvante. Se pautan entre 3 y 6 meses de tratamiento con quimioterapia y si hay respuesta posteriormente se plantea la cirugía.
• Radioterapia tras la cirugía.
• Hormonoterapia si procede
• Trastuzumab tanto neoadyuvante como adyuvante si el tumor era Her2 positivo.

ESTADIO IV

Se considera estadio IV cuando el tumor se ha extendido fuera de la mama. Esto puede ocurrir durante el seguimiento de un cáncer de mama inicialmente limitado y tratado como tal, o puede aparecer de inicio.

Cuando el cáncer de mama se extiende a otros órganos, las posibilidades de curación son prácticamente nulas y el objetivo del tratamiento es la cronificación de la enfermedad y la paliación de los síntomas.

El tratamiento más importante en este estadio es el tratamiento sistémico (quimioterapia, hormonoterapia y terapias dirigidas) y la elección sobre uno u otro depende tanto de factores que afectan al tumor como a características de la paciente incluyendo sus deseos. El arsenal terapéutico es muy amplio en cáncer de mama y la decisión se toma habitualmente entre el oncólogo médico y la paciente.

1.- TRATAMIENTO HORMONAL

Sólo es útil en pacientes con tumores receptores hormonales positivos. Se considera su uso cuando sólo hay enfermedad en los huesos o en tejido blando. También se considera cuando hay afectación de órganos como el hígado o el pulmón pero con poca repercusión clínica (el paciente tiene pocos síntomas derivados de la afectación).

Con respecto al tipo de tratamiento hormonal, es importante tener en cuenta si la mujer es o no postmenopaúsica y si ha recibido tratamiento hormonal previo (por ejemplo como tratamiento adyuvante). 

Para mujeres premenopáusicas una opción es el tratamiento con tamoxifeno, un antiestrógeno que tiene su acción en las células de la mama. Otra opción consiste en bloquear los ovarios con tratamiento médico, quirúrgico o con radioterapia para conseguir que la mujer se comporte como postmenopáusica y poder ser tratada como tal.

Para las mujeres postmenopáusicas el tratamiento hormonal se basa en el uso de inhibidores de la aromatasa. Son medicamentos que bloquean la producción de la transformación de los andrógenos de las glándulas suprarrenales en estrógenos. Entre ellos destacan: el anastrozol, el letrozol y el exemestano. Otros tratamientos hormonales efectivos en estas pacientes son también el tamoxifeno o el fulvestrant (otro tipo de antiestrógeno).

La duración del tratamiento va a depender de la respuesta que se obtenga al mismo y de la tolerancia. Habitualmente se mantiene el tratamiento mientras siga siendo efectivo. Cuando la enfermedad progresa, se puede plantear un cambio de tratamiento hormonal o pasar a tratamiento con quimioterapia.

2.- TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO

Hay una gran variedad de agentes activos en cáncer de mama (antraciclinas, paclitaxel, docetaxel, vinorelbina, capecitabina, gemcitabina, cisplatino, ixabepilona…) y la decisión sobre qué fármaco o combinación de ellos se va a utilizar va a depender de varios factores: si se ha utilizado o no previamente quimioterapia y hace cuánto, si la paciente tiene alguna enfermedad que limite el uso de algún fármaco por sus efectos secundarios, de la edad de la paciente, de su estado general puesto que hay tratamientos más o menos agresivos o de si la afectación por el tumor está produciendo muchos síntomas y se necesita una rápida actuación del tratamiento.

En cuanto a la duración del tratamiento, tampoco hay un número de ciclos definidos y va a depender de la respuesta al tratamiento y de la tolerancia al mismo.

3.- TRATAMIENTO CON TERAPIAS DIRIGIDAS

El tratamiento con quimioterapia tiene el problema de que es un tratamiento poco específico, la quimioterapia actúa sobre las células que se reproducen rápidamente, tanto tumorales como sanas y de ahí vienen muchos de sus efectos secundarios. Las terapias dirigidas intentan precisamente ser mucho más selectivas y por tanto más eficaces y menos tóxicas. Este tipo de terapias han evolucionado mucho en los últimos años pero aún queda mucho camino por recorrer.

• Trastuzumab. La aparición de este fármaco ha marcado un punto de inflexión en el tratamiento de las mujeres con cáncer de mama Her2 positivo. Tanto en adyuvancia como en neoadyuvancia o en el tratamiento para la enfermedad metastásica, está indicado en este grupo de pacientes.

El trastuzumab es un anticuerpo que bloquea el receptor celular de Her2 en las células tumorales. Puede utilizarse en combinación con quimioterapia y no está indicado en pacientes que no sobreexpresan Her2

• Lapatinib. También se utiliza en mujeres con tumores Her2 positivos, y es activo en tumores que han progresado a trastuzumab (es decir, en tumores que no responden a tratamiento con trastuzumab, o en tumores que inicialmente respondieron pero que luego dejaron de hacerlo).
• Bevacizumab. Es otro anticuerpo monoclonal que actúa impidiendo el desarrollo de vascularización tumoral. Se ha mostrado activo en varios tipos de tumor entre ellos el de mama en combinación con quimioterapia.

4.- TRATAMIENTO CON BIFOSFONATOS

Estos fármacos se utilizan cuando el tumor produce afectación de los huesos para disminuir el dolor y las complicaciones óseas como las fracturas y la elevación de los niveles de calcio en la sangre. Los más utilizados son el zolendronato y el pamidronato.