Los quimioterápicos no actúan exclusivamente sobre la célula tumoral, al actuar sobre los distintos mecanismos de la división celular, afectan también a las células sanas, especialmente a las que tiene una gran capacidad de replicación o renovación.

Las células hematopoyéticas (células progenitoras de las células sanguíneas) localizadas en la médula ósea, son las más expuestas a esta destrucción, efecto que se conoce como mielosupresión. La mayoría de quimioterápicos empleados producen la disminución de las células sanguíneas, al actuar sobre la maduración y proliferación de sus células precursoras. 

El tiempo y duración de la mielosupresión depende no sólo del esquema quimioterápico (fármacos, dosis, duración, vía de administración) sino que también del paciente (edad, estado nutricional, funcionamiento de la médula, tratamientos previos.

Para conocer los efectos que los quimioterápicos ejercen sobre las células sanguíneas es preciso saber que existen tres tipos de células sanguíneas:

- Los glóbulos rojos o hematíes, encargados de transportar el oxígeno a todas las células del cuerpo, haciéndolo a través de la hemoglobina que contienen.

- Los glóbulos blancos o leucocitos, defienden al cuerpo de las infecciones. Existen distintos tipos de leucocitos, que ejercen diferentes funciones:

1. Los neutrófilos o segmentados, protegen contra la mayoría de las infecciones.
2. Los linfocitos B, producen los anticuerpos que localizan los gérmenes, se adhieren a ellos, destruyen los gérmenes específicos y señalan a otros para destruirlos.
3. Los linfocitos T, atacan directamente a los gérmenes, también liberan citocinas que activan a otras células para participar en la respuesta defensiva. 
4. Las plaquetas, detienen el sangrado, al formar coágulos que sellan las perforaciones de los vasos sanguíneos ocurridas en cortes o magulladuras.

La toxicidad sobre las células hematopoyéticas se presenta de distinta forma clínica y significado en función de las células sanguíneas que disminuyan, así tendremos:

• Anemia (disminución de la cifra de glóbulos rojos o hematíes),
• Leucopenia (disminución de la cifra de glóbulos blancos o leucocitos),
• Neutropenia (disminución de la cifra de neutrófilos, un tipo especial de leucocitos), y
• Trombopenia o plaquetopenia (disminución de la cifra de plaquetas), aplasia medular (cuando diminuyen todas las células sanguíneas).

Aparece entre la primera y la tercera semana tras el tratamiento, y en función de su severidad, puede afectar de manera importante la calidad de vida de los pacientes, precisando en ocasiones retrasar los tratamientos o incluso modificarlos.

En general, los fármacos antidiana, producen poca toxicidad hematológica, destacando entre ellos el Rituximab, con un 48% de citopenias grado 3-4, siendo principalmente linfopenias, el Imatinib, con neutropenia y Bortezomib, con plaquetopenias prolongadas.

Grados de toxicidad hematológica NCI

1. ANEMIA

Se define como una disminución de los niveles de hemoglobina (Hb) por debajo de 12 g/dl. Aproximadamente un 75% de los pacientes con cáncer en tratamiento quimio o radioterápico presentan anemia moderada, con cifras de hemoglobina entre 12 y 8 g/dl.

La incidencia de anemia en el paciente en tratamiento quimioterápico va a depender de diversos factores tales como el tipo y dosis de quimioterápico utilizado o el tipo de tumor (más frecuente en linfomas, pulmón, ovario, genitourinario), produciendo sintomatología diversa (astenia, taquicardia, disnea...) según grado de severidad y la velocidad de instauración. No solo influye en la calidad de vida del paciente sino que también en la efectividad del tratamiento oncológico. La anemia puede ser un factor pronóstico independiente en la supervivencia del paciente oncológico.

La astenia (ver astenia) relacionada con la anemia afecta de forma negativa a la calidad de vida de los pacientes.

Tratamiento

En el tratamiento de la anemia del paciente con cáncer, dependiendo del grado de severidad y de las circunstancias clínicas, se utiliza la transfusión de concentrados de hematíes y la eritropoyetina (EPO).  Las trasfusiones son muy efectivas, al controlar los síntomas de una forma rápida y eficaz, pero los riesgos asociados a su empleo (infecciones víricas o reacciones inmunes), y la corta duración de su efecto hace que no sea el tratamiento de elección.

La EPO es una hormona sintetizada en el hígado (90%) y en el riñón (10%) y cuya principal función es la estimulación de células progenitoras. En el paciente con cáncer existe una producción de EPO endógena insuficiente. Su administración exógena permite disminuir el número de transfusiones. Antes de utilizar EPO es necesario descartar la existencia de otras causas de anemia como la presencia de sangrado, hemólisis y deficiencias de hierro, ácido fólico o vitamina B12.

Habitualmente se recomienda su utilización en pacientes con Hb <10 g/dl y se puede seguir el siguiente esquema:

• Iniciar tratamiento con EPO en alguna de sus formulaciones (3 veces por semana, semanal o cada 3 semanas).
• Si a las cuatro semanas de tratamiento no existe respuesta se puede incrementar la dosis en algunas formulaciones.
• La respuesta al tratamiento se mide por el incremento de la hemoglobina. Si ésta se incrementa en más de 1 g/dl en un período de dos semanas se debe reducir la dosis en un 25%. La administración de EPO se mantendrá hasta alcanzar una Hb de 12 g/dl.
• Tanto antes del tratamiento con EPO como durante el mismo se debe descartar la existencia de déficit de hierro (ferrritina sérica <100 ng/ml o saturación <20%). Si existe déficit es necesario corregirlo mediante la administración de hierro oral o parenteral.

La administración de Eritropoyetina puede producir efectos adversos como hipertensión, trombosis, cefalea.

2. NEUTROPENIA

La neutropenia se define como la reducción de la cifra de neutrófilos en sangre periférica, por debajo de 2000 cels/mm3 (se define la neutropenia como severa cuando el recuento es menor de 500 neutrófilos/mm³).

Este descenso del número de neutrófilos en sangre periférica conlleva una importante alteración de los mecanismos de defensa del paciente. La principal complicación que se puede producir en el paciente neutropénico es la infección, que puede llegar a ser mortal. El riesgo de infección aumenta con el grado y la duración de la neutropenia. Siendo el riesgo máximo con cifras de neutrófilos menores de 100/mm3.

Se denomina neutropenia febril a la existencia de temperatura axilar mayor de 38,5º C durante más de una hora y con un recuento absoluto de neutrófilos menor de 500 mm³. En un 48-60% de los pacientes que presentan neutropenia febril existe una infección. Se trata de una situación amenazante para la vida del paciente, por el alto riesgo de infecciones agresivas y la deficiente respuesta defensiva que puede desarrollar el paciente.

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de infección cuando el recuento de neutrófilos es bajo (neutropenia febril) son:

• El tipo de cáncer (más frecuente en los tumores hematológicos).
• Tipo e intensidad de la quimioterapia.
• Edad ≥60 años.
• Enfermedades concomitantes.
• Sexo femenino.
• Mal estado nutricional.
• Pacientes hospitalizados.
• Cáncer no controlado o en progresión.
• Neutrófilos < 100/mm3.
• Neumonía asociada u otras infecciones graves.
• Transplante de células madre reciente.
• Alteración hepática o renal.
• Deshidratación y/o hipotensión.
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

SÍNTOMAS DE ALARMA, que pueden indicar infección cuando hay un descenso de los neutrófilos:

• Fiebre.
• Cansancio.
• Dolor de cabeza.
• Dolores musculares.
• Sensación de calor o frío.
• Escalofríos o tiritona.
• Dolor de garganta.
• Tos o dificultad para respirar.
• Congestión nasal.
• Escozor al orinar.
• Enrojecimiento, hinchazón o dolor en lesiones o heridas quirúrgicas o catéteres.
• Dificultad para tragar.
• Dolor en abdomen.
• Diarrea.
• Molestias en recto o ano al defecar.

Para prevenir la incidencia y disminuir la duración de la neutropenia post-quimioterapia se utilizan factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF), que están indicados en los siguientes casos:

• Profilaxis Primaria en pacientes con alto riesgo de desarrollar neutropenia febril o en aquellos que en caso de desarrollarla tienen riesgo de presentar complicaciones severas (edad avanzada, tratamiento previos, mal estado general).
• La Profilaxis secundaria se realiza en pacientes que desarrollaron neutropenia febril en ciclos previos.
• En la neutropenia febril se usan junto con el tratamiento antibiótico en pacientes en los que se prevea una alto riesgo de complicaciones asociadas a la infección y tengan factores de mal pronóstico (<110 neutrófilos/ mm³, enfermedad primaria no controlada, hipotensión, bacteriemia, comorbilidad).

Los factores estimulantes de granulocitos (G-CSF) se utilizan por vía subcutánea en una administración diaria, iniciando el tratamiento 24-72 horas después de finalizar el ciclo de quimioterapia. Se suele mantener el tratamiento hasta que se alcanza un recuento de neutrófilos de 10.000/ mm³.

Consejos para pacientes con neutropenia:

- Evitar el contacto con personas con infecciones activas o refriados, hasta que la cifra de neutrófilos se recupere
- Lavar la boca y cepillar los dientes con suavidad 3 o 4 veces al día
- Mantener limpia la piel (usar jabones neutros)
- Lavar las manos antes de las comidas y tras ir al baño
- Evitar el contacto con heces de animales
- Acudir a urgencias si presenta fiebre de 38ºC o escalofríos o tiritonas o síntomas de infección de algún órgano.

3. TROMBOPENIA

Se entiende por trombopenia la disminución del recuento sanguíneo de plaquetas (<100.000-150.000/l). Su principal complicación clínica es la hemorragia que puede llegar a ser mortal, aunque normalmente no se producen complicaciones hemorrágicas importantes con recuentos superiores a 20.000/l .

Las hemorragias pueden aparecer en distintas localizaciones: epistaxis (nasal), hemoptisis (pulmonar, con la tos), hematemesis (gastrointestinal), melenas (en heces, gastrointestinal). Otra manifestación puede ser la aparición de hematomas (moraduras o cardenales) o petequias (pequeñas manchitas rojas del tamaño de una cabeza de alfiler, que aparecen en extremidades).

Cuando existe trombopenia y dependiendo de su grado de severidad puede ser necesaria la transfusión profiláctica de plaquetas.

Indicaciones de transfusión profiláctica de plaquetas:

- Pacientes con leucemia aguda o transplante de médula ósea y:
- Plaquetas < 10 x 109/l
- 10- 20 x 10 9/l si existe sangrado, fiebre, mucositis severa, anormalidades de la coagulación, hiperleucocitosis.
- En pacientes con tumores sólidos se transfunden profilácticamente con cifras <10.000/l pero en tumores de vejiga o tumores necróticos puede ser necesario realizarlo con cifras de <20.000/l
- Si existe urgencia quirúrgica o es necesario realizar procedimientos diagnósticos invasivos se realizará transfusión profiláctica si la cifra es <50.000/l.

Consejos para pacientes con trombopenia:

1. Evitar el riesgo de traumatismos o heridas.
2. Precaución con las maquinillas de afeitar.
3. Evitar el estreñimiento.
4. Aumentar la ingesta de líquidos para una correcta hidratación.
5. Emplear cepillos de dientes suaves.
6. Evitar el empleo de enemas, supositorios y laxantes potentes.
7. Emplear protectores gástricos (sobretodo si tiene prescritos antiinflamatorios).
8. Evitar los antiagregantes plaquetarios como la Aspirina, sustituyéndolos por Paracetamol.
9. En caso de hemorragia nasal, presionar con los dedos en la punta de la nariz y permanecer con la cabeza hacia arriba, hasta que ceda, si persiste acudir a urgencias.