Las complicaciones digestivas son muy frecuentes en los pacientes con cáncer. Pudiendo afectar alguna de ella como el estreñimiento hasta casi la mitad de los pacientes con cáncer. El aparato gastrointestinal además es muy sensible a los efectos secundarios del tratamiento lo que origina un conjunto de molestias adicionales.

NÁUSEAS Y VÓMITOS

Las náuseas y los vómitos son uno de los efectos secundarios mas frecuentes de la quimioterapia y como tal han sido descritos en la sección de efectos secundarios de la quimioterapia.

Sin embargo también pueden aparecer por otras causas en el paciente con cáncer que precisan de un abordaje distinto del de los vómitos por quimioterapia por lo que nos referiremos a ellos brevemente.

Por vomito entendemos un reflejo complejo que ocasiona la expulsión del contenido gástrico, la nausea es una sensación desagradable que suele preceder a los vómitos aunque estos no siempre ocurren a continuación.

Causas

Además del tratamiento con quimioterapia o radioterapia el propio cáncer puede ocasionar nauseas y vómitos así como otras enfermedades. Las causas mas frecuentes no relacionadas con el tratamiento oncológico son:

Relacionadas con el tumor

• irritación o compresión de tubo digestivo (metástasis hepáticas, cáncer gástrico…)
• Sangrado digestivo
• Aumento de la presión intracraneal (tumores cerebrales, metástasis…)
• Tos persistente (cáncer de pulmón, linfangitis carcinomatosa…)
• Obstrucción intestinal

No directamente relacionadas con el tumor

• Estreñimiento
• Ansiedad
• Trastornos metabólicos (hipercalcemia, uremia…)
• Fármacos (derivados de la morfina, digoxina, hierro, antibióticos, antiinflamatorios…)
• Infección (sinusitis, gastritis…)
• Dolor (cólico nefrítico…) 

Diagnóstico

El diagnóstico se hace por la historia clínica, la mayoría de causas comentadas son obvias por lo que no suelen ser precisas gran cantidad de exploraciones complementarias.

Suele hacerse una analítica para valorar la deshidratación y repercusión electrolítica de las pérdidas en vómitos y no suelen ser necesarias más exploraciones.

Tratamiento

Se realizaran unas medidas generales no farmacológicas como, mantener al enfermo alejado de los olores fuertes y de comida, y se fraccionara la dieta en múltiples comidas de pequeña cantidad (dos o tres bocados) en vez de las tres comidas tradicionales.

El estreñimiento es la causa mas frecuente de nauseas en el paciente con cáncer avanzado por lo que se tomaran todas las medidas posibles para solucionarlo al igual que con las otras causas corregibles como la tos (antitusigenos), la hipertensión intracraneal (esteroides), o las alteraciones metabólicas.

Se deben modificar y si es posible retirar los medicamentos irritantes para el estomago como antiinflamatorios, antibióticos, esteroides y otros y si no es posible se añadirá al tratamiento un fármaco antiulceroso.

Finalmente se iniciara tratamiento farmacológico de los vómitos teniendo en cuenta que este tratamiento es más efectivo si se administra de forma profiláctica antes de que aparezcan los vómitos.

DIARREA

La diarrea es el paso acelerado de las heces a través del intestino, lo que dificulta su normal procesamiento (digestión y absorción de agua). Es una complicación poco frecuente como manifestación del tumor y suele ser debida al tratamiento o a enfermedades concomitantes.

Causas

Ya hemos comentado que la diarrea en los pacientes con cáncer es mayoritariamente una complicación del tratamiento especialmente de los tumores digestivos. Las causas mas frecuentes de diarrea aparecen a continuación:

• Relacionada con el tumor (tumor carcinoide, tumores endocrinos de páncreas…)
• Quimioterapia (Irinotecan, fluorouracilo…)
• Radioterapia (enteritis por radiación…)
• Fármacos (antibióticos…)
• Infecciones (gastroenteritis víricas, salmonella…)
• Fístula intestinal (comunicación entre tramos del intestino, tumoral o no)
• Alteración de la absorción de alimentos
• Alteración de la digestión de alimentos

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza por la historia clínica en base al aumento del numero de deposiciones y disminución de la consistencia de estas con o sin dolor abdominal.

En caso de tratarse de una complicación del tratamiento se clasificara en grados como toxicidad según su severidad. Se suele realizar un análisis de sangre como prueba complementaria para valorar la repercusión sobre el equilibrio hidroelectrolitico.

Tratamiento

Si es posible se tratara la causa subyacente y si no es posible se administrara tratamiento sintomático. Este puede ser domiciliario en los casos leves u hospitalarios si es una diarrea grave.

Este consiste en dieta astringente, reposición de las perdidas de líquidos y electrolitos si están has ocurrido, fármacos antidiarreicos y analgésicos si hay dolor abdominal. Los fármacos antidiarreicos más habituales son la loperamida y fármacos derivados de los opiáceos y suelen controlar en conjunto con las medidas dietéticas la mayoría de episodios. En los casos que no responden a este tratamiento se puede utilizar octreotido que actúa inhibiendo las secreciones intestinales. 

ESTREÑIMIENTO

El estreñimiento es el paso enlentecido de las heces a través del intestino de forma que la defecación ocurre menos de 2 veces por semana y la consistencia de las heces se altera ganando dureza.

Es la complicación intestinal mas frecuente en los pacientes con cáncer afectando hasta el 40% de los pacientes con enfermedad avanzada o hasta un 90% si además toman analgésicos opiáceos.

Causas

Las causas del estreñimiento generalmente suelen coexistir y es frecuente encontrar en un solo enfermo más de una causa. Las más frecuentes son:

• Fármacos (opiáceos, anticolinergicos…)
• Alteración de la dieta (reducción de fibra, mínima ingesta…)
• Compresión tumoral del intestino (tumores de la pelvis…)
• Trastornos hidroelectroliticos (deshidratación, hipercalcemia, hipopotasemia…)
• Disminución actividad física (encajamiento, debilidad…)
• Patología anal (fisuras, hemorroides…)
• Enfermedades neurológicas (tumor cerebral, compresión medular…)

Diagnóstico

Se realiza en base a las historia clínica por los síntomas referidos por el paciente. Además de la disminución del transito pueden aparecer sensación de nauseas y vómitos dolor abdominal y una molesta sensación de ocupación en el recto referida como persistencia de las ganas de defecar una vez esta ha finalizado (tenesmo rectal).

En casos extremos puede aparecer diarrea denominada diarrea por rebosamiento. No son precisas las pruebas complementarias excepto si hay dudas de la presencia de una obstrucción intestinal o de la causa del estreñimiento.

Tratamiento

Se recomendaran unas medidas generales como aumento de la ingesta y de la cantidad de fibra en esta así como un aumento del volumen de líquido.

Para ello son útiles las frutas y los zumos de fruta. Se aumentara la actividad física y se evitara el encajamiento si ello es posible. Si el paciente esta hospitalizado se instruirá al personal para atender rápidamente la demanda de defecación.

Además de estas medidas se instaurara tratamiento con fármacos laxantes y si esto no fuera suficiente se utilizaran además medidas réctales como supositorios, enemas o extracción manual.

ASCITIS

La ascitis es la acumulación patológica de líquido en el interior de la cavidad abdominal. Es una complicación frecuente del cáncer avanzado considerándose que hasta el 10% de todas las ascitis son tumorales y que un tercio de las ascitis que ocurren en pacientes con cáncer no son de causa tumoral.

Causas

Como hemos dado a entender la ascitis puede producirse por una gran cantidad de enfermedades muchas de ellas no relacionadas con el tumor. La ascitis neoplásica se refiere a la presencia de células malignas en el líquido debido a la presencia de metástasis en el peritoneo lo que es mas frecuente en neoplasias ováricas o digestivas.

El cáncer puede producir ascitis por otros mecanismos y pueden existir formas mixtas de ascitis no relacionada con el cáncer coexistiendo con la producida por este. Las causas mas frecuentes de ascitis son:

Directamente relacionadas con el tumor:

• Metástasis peritoneales
• Bloqueo del sistema linfático abdominal
• Compresión vena cava o vena porta por el tumor

No relacionadas directamente con el tumor:

• Enfermedades del corazón (pericarditis constrictiva, enfermedades valvulares…)
• Enfermedades del hígado (cirrosis, trombosis venas suprahepaticas…)
• Enfermedades renales (síndrome nefrotico…)
• Enfermedades metabólicas (desnutrición, perdida de proteínas sanguíneas…)
• Infecciones (peritonitis…)

Diagnóstico

Se basa en los síntomas de aumento del perímetro abdominal, sensación de plenitud abdominal, dificultad respiratoria y ocasionalmente dolor.

La exploración física permite detectar el líquido en el interior del abdomen y en caso de duda este se confirma mediante ecografía o TAC. La paracentesis (punción del abdomen con una fina aguja) permite confirmar la presencia de liquido y su análisis conocer si presenta células tumorales. En los casos no relacionados con el tumor pueden ser necesarias otras pruebas complementarias para llegar al diagnostico de la causa de la ascitis.

Tratamiento

Si hay causas identificables o el tumor es susceptible de tratamiento quimioterápico se trataran estas. Si no existen o no se pueden tratar se utilizaran tratamientos sintomáticos.

• Restricción de líquidos, sal y diuréticos: Es el tratamiento más sencillo y es útil en los casos de ascitis de causa mixta.
• Paracentesis: Por punción del abdomen se puede extraer el líquido presente en su interior. En función de las características y la cantidad de la ascitis evacuada puede acompañarse de la infusión de albúmina. Produce un alivio rápido de la sintomatologías pero tiene el inconveniente de que el liquido se reacumula pudiendo precisarse la repetición que si es frecuente es cada vez mas dificultosa.
• Quimioterapia intraperitoneal. Ocasionalmente se emplea en tumores sensibles como el de ovario.
• Peritonectomia: Consiste en la extracción de todo el peritoneo mediante una cirugía de extraordinaria complejidad y riesgo. Se utiliza en casos excepcionales de pacientes con tumores quimiosensibles que pueden recibir tratamiento quimioterápico posterior, con muy buen estado general y dentro de ensayos clínicos.
• Derivaciones peritoneo-venosas: consiste en la colocación de un catéter en la vena cava a través del cual puede pasar la ascitis a la circulación sanguínea. Aunque se ha utilizado en la cirrosis su uso en el paciente con cáncer es excepcional por el elevado número de complicaciones que presenta. 

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

La obstrucción intestinal es la detención del transito intestinal como consecuencia de una obstrucción orgánica (íleo obstructivo) o un cese de la actividad propulsora del intestino (íleo paralítico). Ocurre hasta en un 5% de los pacientes con cáncer avanzado siendo mas frecuente en los tumores de intestino grueso, de ovario y de estomago.

Causas

Las causas de obstrucción intestinal son distintas para cada tipo de íleo. Las más frecuentes son las siguientes:

Íleo obstructivo

• Compresión externa tumoral
• Crecimiento tumoral dentro de la luz del intestino
• Adherencia de los intestinos (secundaria a carcinomatosis peritoneal)
• Hernia estrangulada
• Impactacion fecal
• Bridas y adherencias de cirugía previa

Íleo paralítico

• Alteraciones hidroelectroliticas (hipercalcemia, hipopotasemia…)
• Fármacos (opiáceos, anticolinergicos…)
• Neuropatía (afectación de los nervios de los intestinos) (diabetes, quimioterapia…)

Diagnóstico

El diagnostico se puede sospechar por la clínica que presenta el enfermo que refiere ausencia de emisión de heces o gases por el ano.

Los síntomas van a depender del nivel de la obstrucción. Los vómitos suelen estar presentes y son mas intensos cuanto mas cerca del estomago es la obstrucción. En ocasiones se pueden acompañar de material fecal (vomito fecaloideo).

El siguiente síntoma en frecuencia es la distensión abdominal aunque en ocasiones esta es mínima o incluso ausente. También puede ocurrir dolor.

Como exploraciones complementarias se suele realizar una radiografía simple de el abdomen en posición de pie o tumbado de lado que permite confirmar el diagnostico y análisis para valorar la repercusión de la obstrucción.

Tratamiento

En los casos de íleo paralítico la corrección de los factores productores de este puede ser resolutiva de la situación. En los íleos obstructivos se administraran inicialmente unas medidas generales como ayuno, reposición de líquidos y electrolitos por vía intravenosa, colocación de sonda nasogastrica si no se controlan los vómitos y ocasionalmente nutrición por vía venosa.

Si las condiciones del paciente y del estado de su enfermedad lo permiten, lo que desgraciadamente ocurre en una minoría de casos, el tratamiento de la obstrucción intestinal es quirúrgico ya sea con cirugía abierta o mediante colocación de una prótesis (stent) en las obstrucciones más cercanas a los extremos del tubo digestivo.

Si la cirugía no es factible el tratamiento será el de los síntomas utilizándose medicación analgésica y/o antiespasmódica para el dolor y antieméticos para las nauseas y los vómitos. Si los síntomas son persistentes o muy estresantes para el enfermo puede ser necesario algún grado de sedación.