El dolor es una experiencia sensitiva y emocional desagradable que se asocia a una lesión del organismo. Es uno de los síntomas más frecuentemente en los pacientes con cáncer y en la consulta medica en general.

Se trata de un síntoma subjetivo que depende de la sensibilidad del paciente para notar el estimulo doloroso y la capacidad para soportarlo. Esto hace que el dolor sea una percepción personal y que diferentes personas con un mismo estimulo doloroso puedan sentir diferente dolor.

Causas

La causa del dolor puede ser cualquier tipo de lesión orgánica y en el paciente con cáncer la causa mas frecuente de dolor es el propio tumor.

En otras ocasiones el dolor se puede deber al tratamiento ya sea cirugía, radioterapia o quimioterapia y en otras ocasiones el dolor puede aparecer por causas muy dispares.

El dolor se puede clasificar de diferentes formas y en la práctica oncológica se suelen referir al menos las siguientes.

Por su duración

• Dolor agudo: es un dolor de corta duración en el tiempo que alerta de una situación de lesión tisular y desaparece cuando esta se corrige.
• Dolor crónico: es un dolor de larga duración que esta presente cuando la causa no se puede eliminar y a veces persiste incluso eliminándola. Por su larga duración afecta la psicología y la calidad de vida de la persona que lo padece. Este es el tipo de dolor mas frecuente en el enfermo con cáncer.

Por su origen

• Dolor somático: este es un dolor que tiene que ver con el hueso, los músculos, la piel y las mucosas. De forma característica se localiza con precisión, su intensidad suele ser constante y si irradia lo hace siguiendo los trayectos nerviosos.
• Dolor visceral: este dolor se origina en los órganos sólidos o huecos. A diferencia del anterior es mas difuso y no se suele poder ubicar con precisión, suele ser intermitente y si irradia lo hace igualmente de forma difusa.
• Dolor neuropático: este dolor se produce por lesión directa del sistema nervioso encargado de transmitir o procesar los estímulos dolorosos. Representa un 20% de los dolores en el paciente con cáncer y se suele describir como una sensación lancinante, como una descarga eléctrica, ocasionalmente como un hormigueo. 

Diagnostico

El dolor es se diagnostica cuando lo refiere el enfermo. En la historia clínica se recogen además datos referentes a las características del dolor (como se describe, cuanto dura…), a su localización (donde se origina, se extiende hacia algún sitio…), a su intensidad, de que tipo de respuesta origina en el enfermo (preocupación, miedo…) y de que factores lo agravan o lo mitigan .

Para poder tratar correctamente el dolor debemos medirlo. A pesar de tratarse de una sensación subjetiva y por tanto personal de cada paciente se han desarrollado instrumentos de medida de forma que decisiones terapéuticas se pueden tomar en función de estas medidas.

Estos instrumentos son escalas y cuestionarios de dolor que pueden ir desde una simple escala numérica (valorando el dolor de uno a diez) hasta complejos cuestionarios con varias decenas de preguntas.

La más ampliamente utilizada es la escala visual analógica en que el paciente señala la intensidad de su dolor en una línea de 10 cm. carente de referencias de distancia midiéndose la intensidad por los centímetros alcanzados. Este simple método permite comparar evolutivamente el dolor del paciente.

Tratamiento

EL tratamiento del dolor en el paciente con cáncer es complejo ya que en el se van a implicar tratamientos específicos contra el tumor, medicamentos analgésicos opiáceos o no, medicamentos adyuvantes, intervenciones psicológicas y fisioterápicas y en casos resistentes incluso tratamientos invasivos.

El dolor severo no controlado se debe considerar una urgencia medica y se deben tomar las medids necesarias para solucionarlo.

Es importante una buena información porque son muchos los mitos que existen acerca del dolor oncológico y su tratamiento que no solo están lejos de la realidad sino que interfieren con el tratamiento correcto. Así el paciente debe conocer que:

• El dolor del cáncer casi siempre se puede aliviar
• Tratar el dolor es una parte importante del tratamiento y conocerlo ayuda en las decisiones terapéuticas
• Es mejor y mas fácil controlar el dolor desde el inicio o antes de que empeore
• La adicción a los fármacos analgésicos es excepcional en el paciente con cáncer.
• Los fármacos analgésicos no “colocan” ni hacen perder el control
• Los efectos secundarios de los fármacos se pueden prevenir o tratar
• El cuerpo no se hace “inmune” a los medicamentos para el dolor

Siendo el dolor producido por el cáncer las intervenciones para reducirlo o eliminarlo se acompañaran de un beneficio del dolor.

Así se pueden plantear quimioterapia, radioterapia o cirugía con intención paliativa de destruir el tumor en las zonas donde esta produciendo el dolor aun en el caso de que el tumor no fuera curable por estos medios.

La destrucción por radiofrecuencia de lesiones tumorales metastáticas la podemos incluir dentro de esta modalidad, consiste en la inserción de una aguja en la tumoración dolorosa y destruirla mediante calor.

El tratamiento farmacológico se hace de acuerdo con la recomendación de la OMS en tres escalones. Cuando el dolor es leve o moderado se inicia el tratamiento con fármacos no opiáceos como el paracetamol o los antiinflamatorios. Cuando es más severo se puede pasar al segundo escalón añadiendo opiáceos menores o al tercero con opiáceos mayores. La mayoría de enfermos con cáncer precisan tratamientos del segundo o tercer escalón.

Además de estos farmacos analgésicos se recomienda la adición de fármacos adyuvantes que ayudan al control del dolor como pueden ser los tranquilizantes, los antidepresivos, los corticoides y otros.

Los fármacos utilizados para el dolor pueden tener efectos secundarios que son prevenibles y tratables. Los antiinflamatorios suelen asociarse a toxicidad digestiva en forma de irritación que puede ir hasta el sangrado siendo esta toxicidad muy reducida por el uso concomitante de fármacos antiulcerosos. Los opiáceos se asocian a somnolencia, nauseas y estreñimiento. La somnolencia suele ser un transtorno temporal que mejora pasados unos días dsel tratamiento. Las nauseas deben ser tratadas desde el inicio de la prescripción de opiáceo mediante antieméticos. El estreñimiento es un problema muy frecuente con su uso y se deben iniciar medidas profilácticas y correctoras desde el inicio del tratamiento para solucionarlo, o bien emplear algunas presentaciones farmacéuticas que evitan este problema mediante combinación de fármacos en una sola pastilla.

Los farmacos opiáceos necesitan ser ajustados a las necesidades de cada paciente, por ello se suele empezar con una dosis que puede resultar insuficiente e ir incrementándola de forma periodica hasta conseguir la desaparición del dolor.

Los fármacos opiáceos no tienen techo terapéutico por lo que la dosis dependerá de la intensidad del dolor y pueden llegar a ser necesarias dosis muy altas en algunos enfermos. En algunos casos el paciente puede desarrollar una falta de sensibilidad al opiáceo administrado que se soluciona mediante el cambio del fármaco en el procedimiento conocido como rotación de opiáceos.

La fisioterapia y las tecnicas psicológicas son útiles en conjunto con las medidas farmacológicas. Consisten en la aplicación de frió/calor, masaje, vibración, presión, cambios posiciónales y la actividad física moderada.

Todas ellas contribuyen a la relajación y al alivio del dolor especialmente el de tipo osteomuscular. Las técnicas sicológicas ayudan al paciente a tener sensación de control de la situación y mejorar su dolor. Consisten en la terapia de relajación, la hipnosis, la redirección del pensamiento, la información al enfermo y el apoyo psicológico. Dentro de esta categoría también podemos incluir los grupos de ayuda y el soporte religioso.

En algunos casos el control del dolor no se puede conseguir por los medios descritos anteriormente este pequeño grupo de pacientes puede en ocasiones beneficiarse de medios invasivos de control del dolor.

Dentro de este grupo están la administración epidural, los bloqueos nerviosos y las técnicas quirúrgicas. El tratamiento epidural se suele hacer cuando los efectos secundarios de las otras vías son excesivos o se ha desarrollado una elevada tolerancia.

Los bloqueos nerviosos consisten en la administración de anestésicos cerca de las raíces nerviosas de forma puntual o continua con catéteres para bloquear el nervio por el que llega el estimulo doloroso. La cirugía puede ser para implantar eletroestimuladores o en casos extremos seccionar la raíz nerviosa por la que llega el estimulo doloroso.