El diagnóstico precoz es esencial para la curación del melanoma. En cuanto al tratamiento vamos a hablar de 3 opciones: la quirúrgica; tratamiento adyuvante y tratamiento del melanoma metastásico.

A: Tratamiento quirúrgico:

La extirpación del melanoma cuando éste está limitado a la epidermis y no sobrepasa la membrana basal supone una supervivencia del 100%. Cuando el melanoma rompe la membrana basal e inicia su fase de crecimiento vertical el pronóstico empeora y debe realizarse un tratamiento del tumor primitivo, de la afectación ganglionar y de las metástasis si existen.

El tratamiento quirúrgico consiste en la extirpación amplia hasta la fascia muscular, con un margen de 1-2 mm de piel normal. Una vez se han realizado esta extirpación se puede realizar el estadiaje microscópico de la lesión y según el nivel de invasión (Espesor de Breslow), el tamaño del tumor y la localización se ha de proceder a una ampliación de la extirpación de entre 1 y 2 cm de margen. El objetivo de esta ampliación, es reducir la posibilidad de recidiva tumoral y de enfermedad residual.

En cuanto a la afectación ganglionar, la presencia o no de metástasis linfáticas regionales en los pacientes con melanoma tiene un valor pronóstico y el riesgo de desarrollar metástasis linfáticas está en relación con el espesor del tumor primario. Los tumores in situ no presentan riesgo, los tumores delgados (≤ 1 mm) tienen un riesgo bajo (<5%) y los tumores de espesor medio (1-4 mm) tienen un riesgo de entre un 20-25% de tener metástasis. En los pacientes en los que clínicamente por palpación, se detecte la presencia de afectación ganglionar, debe realizarse la extirpación mediante una disección ganglionar terapéutica. En los pacientes con riesgo de desarrollar metástasis linfáticas pero sin evidencias clínicas de esta afectación, puede realizarse un vaciamiento ganglionar de la cadena linfática regional con el objetivo de extirpar las metástasis ganglionares presentes pero clínicamente ocultas, lo que se conoce como disección linfática electiva, pero esta técnica esta prácticamente abandonada, porque no muestra diferencias en cuanto a supervivencia, frente a no hacerla. Los pacientes con melanoma deben tener un cuidadoso seguimiento, educándolos para la periódica realización de un auto examen de ganglios linfáticos.

Para poder diferenciar entre los pacientes con afectación ganglionar clínicamente oculta y los pacientes sin metástasis linfática, se ha desarrollado una técnica que se conoce como “ganglio centinela”. Esta técnica se basa en el concepto de que la progresión del cáncer se realizaría de una forma ordenada y que en un primer estadio las metástasis se localizarían en los ganglios linfáticos. El primer ganglio al cual las células neoplásicas metastatizan, se denomina ganglio linfático centinela. Por medio de la utilización de colorantes o de isótopos inyectados en la zona del tumor original, se puede localizar dicho ganglio y estudiarlo histológicamente, lo que permite identificar a aquellos pacientes en los que existe metástasis linfáticas clínicamente ocultas.

De acuerdo con esta teoría un ganglio centinela negativo puede predecir con un alto grado de confianza la ausencia de metástasis en el resto de ganglios en la cadena ganglionar de drenaje. En la actualidad, la biopsia del ganglio centinela es la técnica más sensible y específica para el estadiaje de la afectación ganglionar y constituye el factor predictivo más importante para predecir la supervivencia, teniendo gran valor para la toma de decisiones terapéuticas. La indicación de esta técnica, es para melanomas de más de 1 mm o en aquellos que sean menor a 1 mm, pero que cumplan alguno de los siguientes criterios: nivel de Clark mayor a III-V; alto índice mitótico; invasión vascular; satelitósis microscópica; ulceración o signos histológicos de regresión. Los pacientes demás de 4 mm sin afectación clínica ganglionar se benefician del ganglio centinela, ya que más del 50%, tiene afectación del área ganglionar.

B: Tratamiento coadyuvante:

La justificación del tratamiento adyuvante después de la cirugía, se basa en el mal pronóstico, en los pacientes de alto riesgo, con índices de recaídas entre el 50-80%. Se han utilizado muchos tipos de tratamientos: quimioterapia, inmunoterapia inespecífica (tratamiento con el Bacilo de Calmette-Guerin, levamisol), inmunoterapia activa específica, inmunoquimioterápia, perfusión quimioterápica aislada en un miembro para melanomas de extremidades y radioterapia. Sin embargo, ninguna de estas modalidades terapéuticas ha mejorado la supervivencia de los pacientes afectos. Los pacientes de alto riesgo (estadios IIB, IIC y III) deben se valorados para tratamiento adyuvante con altas dosis de interferon –α2b, por se el único agente en la actualidad que ha demostrado una mejora en la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global, de hecho se ha publicado recientemente el estudio de interferón a altas dosis, que después detallamos, que tras un seguimiento de estos pacientes después de 10 años, se sigue manteniendo beneficio tanto en la supervivencia libre de enfermedad, como la global. El resto de tratamientos basados en interferón, bien a dosis bajas o dosis intermedias, no han demostrado beneficio en supervivencia global, por lo tanto, están en desuso en la práctica clínica habitual.

El esquema utilizado habitualmente, es el de “altas dosis de Kirkwood”, que consiste en una inducción de Interferon alfa 2b a dosis de 20 millones /m2 intravenosos durante 5 días a la semana y durante 4 semanas; seguido de un tratamiento de mantenimiento de interferon alfa2b, a dosis de 10 millones/m2 subcutánea, 3 veces en semana, durante 48 semanas. Los efectos secundarios de este tratamiento no son desdeñables, de hecho, solo completan el tratamiento un 60% de los pacientes, pero lo que no hay duda, que a pesar de ello, existe un beneficio en la calidad de vida y que el régimen a nivel socio económico, es positivo en cuanto a coste-efectividad. Los efectos secundarios más frecuentes a este tratamiento son: cansancio; síndrome pseudogripal; síntomas neuropsiquiátricos, depresión de la médula ósea y alteración de las enzimas hepáticas. La indicación es recomendada a pacientes con buen estado general y hay que tener muchas precauciones e pacientes diabéticos, cardiópatas, con enfermedad pulmonar crónica o renal; en embarazadas, lactantes o niños; también en enfermedades autoinmunes, hepáticas o trastornos neuropsiquiátricos importantes.

En cuanto al papel que pudiera tener el tratamiento con radioterapia en la adyuvancia, se ha presentado recientemente estudios que nos orientan al tipo de pacientes que se pudieran beneficiar. La indicación se basa fundamentalmente si existe alto riesgo de recaída loco-regional, como es si existe extensión extraganglionar, si el ganglio afecto mide más de 3 cm; si hay 4 ó mas ganglios afectos; si existe enfermedad residual; nivel de Breslow mayor o igual a 4 o si hay afectación masiva con los casos de localización de cabeza y cuello.

C: Tratamiento del melanoma metastásico:

Dado que el melanoma metastásico es, por lo general, incurable, la finalidad de los tratamientos es paliativa. Las técnicas utilizadas incluyen la quimioterapia, la radioterapia y la cirugía.

1.- Quimioterapia: varios agentes citotóxicos han demostrado actividad en el melanoma, La quimioterapia más utilizada consiste en la administración de un solo agente quimioterápico -la dacarbazina- que consigue unas respuestas parciales en el 15-25% de los pacientes, pero que generalmente suelen ser de corta duración.

La utilización de poliquimioterapia ( el uso de más de un fármaco) no mejora los porcentajes de remisión y supervivencia. Los fármacos activos en el melanoma son: carmustina; lomustina; vinblastina; cisplatino; paclitaxel; docetaxel; temozolomida y fotemustina. También se ha utilizado la combinación de quimioterapia con interferon, G-CSF o interleuquinas (bioquimioterapia), sin ofrecer beneficios frente a la monoterapia y añadiendo toxicidades importantes, que obligaban a parar el tratamiento.

En el caso de la interleukinas , la más utilizado es la IL-2, con beneficio en la supervivencia libre de progresión, pero sin repercusión en la supervivencia global. Hay que destacar la toxicidad de esta tratamiento, por ser diferente al resto de la quimioterapia, por la mala tolerancia, en general y porque en muchas ocasiones, precisa manejo en la unidad de cuidados intensivos. Los efectos adversos habituales son: la hipotensión, arritmias cardiacas, acidosis metabólica, fiebre y escalofríos, infecciones, vómitos, disnea, edemas (retención de líquidos), oliguria (orina escasa), aumento de las transaminasas hepáticas, toxicidad neurológica a nivel periférico (manos y pies), así como rash y prurito (lesiones en la pies y picor).

También hay nuevos fármacos y combinaciones, como el sorafenib; oblimersen o vacunas, que no mejoran los resultados frente a la dacarbacina, como agente único, pero que forman parte de nuestro “armamento terapéutico” y que se pude utilizar en casos seleccionados.

La perfusión aislada de un miembro con melfalán e hipertermia, mejora los casos de enfermedad localizada en una extremidad, pero no mejora la supervivencia de esos enfermos y puede asociar complicaciones graves.

Hay que recordar, que el melanoma es uno de los tumores en los que se sigue haciendo muchísima investigación y se buscan nuevas terapias que pueden actuar en diferentes puntos de ciclo celular, como pudieran ser el flavopiridol, inhibidores de la HSP-90; inhibidores de la farnesil transferasa e inhibidores de Mek; PLX4032; temsirolimus; everolimus; imatimib; sinitinib; dasatanib; axitinib. También están en investigación antiangiogénicos tipo aflibercept o bevacizumab; o anticuerpos antiCTLA-4 como tremelimumab o ipilimumab. En estos momentos los estudios que hay de estos fármacos son muy precoces y no se disponen en la practica clínica diaria, salvo que se participe en un ensayo clínico.

2.-Radioterapia: La aplicación de radioterapia esta limitada, siendo su papel en el control sintomático de las metástasis óseas dolorosas o con compresión medular o en las metástasis cerebrales. También está indicada en el tratamiento local de recidivas tumorales así como de las metástasis en tránsito.

3.- Cirugía: En algunos pacientes con enfermedad metastásica localizada, la extirpación quirúrgica de las metástasis puede prolongar su supervivencia, siempre y cuando sean accesibles, de pequeño-mediano tamaño y una o pocas localizaciones. En ocasiones, la resección completa, permite administra un tratamiento adyuvante.